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Venecian@s en escenario secundario


Esta es una entrada de opinión lo que quiere decir que no es que el lector pueda discrepar; es que debe, aunque no sé bien de que va a discrepar conmigo porque yo no tengo una opinión ciertamente formada sino un mar de dudas surgidas de mis vivencias.

Vengo observando con cierta tristeza la aparente desidia de una amplia mayoría de l@s profesionales de enfermería, en ocasiones mi tristeza me lleva a cierta agresividad icónica pero nada más lejos de mi intención que ofender a la gente que se centra en los problemas de la vida cotidiana.

También observo cómo un puñado de personas con y sin responsabilidad en gestión clínica, en la académia o en política se autoerigen en voz de esa mayoría pasiva y se embarcan en trifulcas que pronto están fuera de las aguas del conflicto de las ideas o los principios y van surcando las ruidosas pero inútiles turbulencias del bullicio mediático cuando no judicial.

Un grupo de personas que, en global, no llega (llegamos pues puede que alguien me considere incluido) al 5% del censo de la profesión en el que existen corrientes que pretenden actuar como aquella forma de gobierno con la que se dotó la Serenissima Repubblica di San Marco en la que las familias aristocráticas pugnaban por el poder en un intrincado sistema electoral "por el bien del pueblo".

Nuestros "venecianos" ostentan toda clase de características desde titulaciones académicas más o menos ostentosas, tesis doctorales de corta y pega, posiciones numantinas en partidos políticos o  visibilidad humorística o mediática pero nada de ello les (nos) libra a su pesar de ser sólo un grupúsculo, una minoría y no; no son "cualificados", no por lo menos porque ell@s mismos se autoproclamen.

Este teatrillo de ambiciones y pretensiones ocurre en un escenario secundario; compuesto por una profesión en la que si bien la vocación de  servicio parece contar mucho lo cierto es que una mayoría se enroló en ella como "mejor opción" o como "segunda opción". Una profesión que en la mayoría de los núcleos familiares donde hay enfermer@s implicadas esta es un "segundo sueldo" destinado a permitir holgura en lo cotidiano y que permite evitar conflictos en casa a la hora de gastar un poco en una opción personal. Una profesión que en una gran mayoría de los casos es ejercida por personas que tras terminar sus agotadores turnos laborales debe mantener la valoración, planificación, ejecución y evaluación de TODO en un hogar o al cargo de unos hijos o mayores dependientes... en la que NUNCA HAY RELEVO... en los cuidados.

Así pues, es comprensible que esa gran mayoría no se entere, no quiera enterarse, no se moleste en tomar acciones realmente efectivas para mejorar esa profesión... más allá de un like o un RT (y ni eso)... ¿asistir a una junta general del colegio provincial? como dijo la otra compañera que asistió conmigo el pasado día 30 de junio: Si hubiera alguna situación importante si se asistiría, si no se asiste se entiende que se está haciendo bien.

Para mi la principal demostración de esto es la contínua y contumaz confusión de la defensa de los derechos laborales y la esfera de los problemas profesionales continuamente sometidos al mercadeo de un grupo de representantes que tampoco se caracterizan por su transparencia a la hora de rendir explicaciones o de democracia en la toma de posiciones.

De la junta general, no me quejo; se me ha entregado la información por escrito, se me han respondido las aclaraciones que solicité, se ha tomado nota de mis sugerencias... no es lo óptimo pero hay posibilides de mejorar.

Me gustaría ver plasmados los principios básicos que queremos para el buen gobierno de la profesión y hacer bandera de su puesta en marcha efectiva más que señalar a un individuo o un grupo de individuos.
  • Democracia con niveles mínimos de participación necesarios para cambios estutarios y elección de cargos. Limitación de permanencia en cargos 10 años consecutivos 14 alternos.
  • Transparencia: cualquier colegiado podrá obtener actas, informes y liquidaciones de presupuestos en un plazo de 15 días.
  • Postulación de una estructura de formación y prestación del servicio profesional dentro del SNS que permita a cada quien avanzar no únicament en virtud de su antiguedad sino de su formación y capacidad.
  • Orientación científica sin adscripción política.
  • Establecimiento de colaboración con usuarios y comunidad y diálogo con otras profesiones sanitarias con orientación a un SNS equitativo, eficaz y seguro.


¿Qual cosa dice?


ARS; el 3D de la investigación

Varias veces hemos escrito en este blog de Análisis de redes sociales (2013 y 2010) principalmente porque tengo la suerte de contar aquí cerca con una referente nacional sobre el tema y pionera de su aplicación en el campo de investigación en la "gestión de personas" en sanidad: La Dra. Pilar Marqués.

Desde 2011 la Dra. Marqués y un numeroso equipo de colaboradores viene organizando de forma bianual un "Summer course" sobre esta metodología.

La edición de 2017 ha sido muy especial por muchos motivos tras una edición de ausencia la conjunción astral funcionó y he podido asistir a una buena parte del programa académico. Por otra parte el curso se desplazó, y nunca mejor dicho, a dos recintos diferentes de los usados hasa ahora; por una parte al Museo de la radio de Ponferrada y por otra al Teatro Villafranquino en Villafranca del bierzo con un interesante añadido: la realización de una etapa del camino de santiago.

Todo ello aderezado con la cercanía del equipo organizador y el profesorado participante y con otra peculariedad muy interesante; los trabajos que aportaban los alumnos más que ser exposiciones cerradas constituían "consultas abiertas" a los expertos asistentes que brindaban, en directo, un asesoramiento del que el resto de alumnos nos beneficiamos a la hora de trasladarlo a nuestros proyectos o futuros proyectos.

Desde mi modesto punto de vista el ARS constituye una metodología necesaria para dotar a la investigación en seguridad y en salud pública de una "visión 3D" imprescindible a la hora de comprender los procesos que suceden "detrás" de lo que vemos en los datos. Trataré de aclararlo con un ejemplo respecto a la higien de manos. Voy a obviar la parte de introducción sobre la necesidad de investigar sobre el tema.

Sabemos que en higiene de manos se miden algunos indicadores cuantitativos indirectos e incluso se empieza a hablar de algún indicador de resultados directo para el primer grupo está la adherencia según los estudios de observación o el indicador de litros de SHA/1000 estancias, para el segundo el seguimiento de los casos de SAMR u otros gérmenes multiresistentes. También se ha hecho investigación cualitativa y sabemos que las cuestiones de actitud, trasmisión de conocimiento y el segumiento del ejemplo de los líderes tiene su repercusión en este campo, pero ¿cómo localizar a los líderes que pueden hacer de ejemplo?, ¿cómo saber dónde y cuando es el mejor momento para trasmitir el conocimiento, la información, la llamada a la acción?. A eso nos puede ayudar el ARS.

Así pues la visión "binocular" de un estudio mixto que mida los indicadores cuantitativos clásicos y trate de conocer las actitudes del equipo respecto al tema de la higiene de manos necesitaría un ARS enfocado en localizar en las relaciones a los líderes y en los lugares de coincidencia los espacios y momentos para intervenir dotando así de un "guiado de profundidad" a la acción a desarrollar.

Mal mix mal resultado.

Hoy os traigo la traducción de la editorial publicada por Jack Needleman en BMJ Quality & Safety titulada "Nursing skill mix and patients outcomes" por varios motivos.

El primero es por el repaso que realiza al más reciente estudio del grupo de la Dra. Aiken sobre los equipos de enfermería en 6 paises europeos y su reprecusión en los resultados EN los pacientes.

El segundo es porque señala los déficits de este estudio lo que sin duda nos permitirá mejorarlos.

El tercero es porque el texto es breve pero desgrana en párrafos brillantes parte del problema de la invisibilidad de las formas más complejas de los cuidados.

En esta ocasión me he permitido varias licencias a la hora de hacer la traducción; la principal es que he traducido "Skill mix" no como "mix de habilidades" sino como "compuesto de habilidades" porque espero que con el tiempo se pueda llegar a una especie de 'indicador sintético' que caracterice la composición de una plantilla de cuidados; dicho indicador aglutinaría no sólo a técnicos y enfermeras sino que incluiria la labor de la práctica avanzada y las aportaciones de las enfermeras especialistas.

Tampoco respeto parte de la terminología empleada para designar las categorías profesionales en la editorial para tratar de adaptala a la que conocen los lectores españoles.
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EL COMPUESTO DE HABILIDADES ENFERMERAS Y LOS RESULTADOS EN LOS PACIENTES

Jack Needleman

En los hospitales las plantillas de enfermería suponen por lo general el mayor elemento a nivel de gasto y es frecuente que la enfermería sea tratada como un coste en vez de como una línea central del servicio. Los esfuerzos por contener los costes hospitalarios a menudo implican recortar cuidados de enfermería, reducir el número de enfermeras o sustituir a las enfermeras graduadas por personal auxiliar o no profesional.

La evidencia sustancial de estudios en EEUU, Europa y otros países del mundo relaciona la disminución de plantillas y las mayores cargas de trabajo de enfermería con resultados adversos para los pacientes como mortalidad, infecciones, caídas y estancias prolongadas. La prolongación de estancias que incrementan los costes del hospital pueden dar lugar a eventos adversos prolongando ingresos o retrasos en los cuidados debido a que son incapaces de realizar su trabajo o de preparar al paciente para el alta.(1-13)

Las consecuencias de confiar en personal con peor nivel educativo que las enfermeras graduadas universitarias empleando un compuesto de habilidades (skill mix) menor siguen sin estar bien estudiadas. Los estudios de EEUU y Canadá enfocados por lo general en el mix de enfermeras graduadas (registered nurses) y personal auxiliar (licensed práctical nurses) han demostrado de forma consistente que un compuesto de habilidades menor está asociado con mayores ratios de resultados adversos y estancias prolongadas.(7) (14-17).

El equipo de la Dra. Aiken (18) estudió la asociación entre el compuesto de habilidades con mortalidad, satisfacción de los pacientes con el hospital, frecuencia de notificación por las enfermeras de resultados adversos para los pacientes y falta de satisfacción laboral y burnout de las enfermeras usando datos de hospitales de 6 países europeos. Encontraron una variación sustancial entre unidades medico-quirúrgicas en las proporciones de profesionales de enfermería en atención directa (que incluía enfermeras graduadas, auxiliares, asistentes y otras categorías laborales que varían entre los 6 países del estudio) y que estas variaciones en el compuesto de habilidades se asociaba con la mortalidad de los pacientes, su percepción sobre los cuidados y el juicio de las enfermeras sobre la calidad y la frecuencia de los resultados adversos.

Una fortaleza de ese estudio es la variedad de medidas y fuentes de datos utilizadas. Incluye la mortalidad a 30 días de los pacientes ingresados según datos de cmbd, la calificación de los hospitales según las encuestas a usuarios y tres conjuntos de medidas derivadas de encuestas a enfermeras: la percepción de la calidad de las unidades y hospitales, la estimación de frecuencia de eventos adversos y la satisfacción laboral.

Los autores encontraron que tanto pacientes como enfermeras informaron problemas de calidad de forma significativa. Más de la mitad de los pacientes encuestados calificaron los hospitales por debajo de excelente. El promedio de enfermeras que calificaron la calidad de su unidad como normal o pobre fue del 22%, y un 18% no recomendaría su hospital a familiares o amigos. Las enfermeras que valoran que se producen eventos adversos varias veces al mes o con más frecuencia variaba del 9% para úlceras por presión al 23% para infección del tracto urinario. Las tasas de burnout e insatisfacción laboral fueron altas.

En un análisis segmentado por país y por un conjunto de características relevantes de los pacientes y hospitales, un compuesto de habilidades más rico se asoció con menores probabilidades en sus propios datos de riesgo de muerte, baja valoración del hospital por los pacientes y grados bajos de seguridad entre otros resultados no deseables. El OddsRatio para los cambios en estas medidas asociados con la mejora del compuesto de habilidades un 10% osciló entre 0.80 y 0.93. Debido a que muchas de las medidas utilizadas por los autores provienen de la encuesta realizadas a las enfermeras, se podría argumentar que es de esperar que la respuestas a la encuesta se correlacionaran con su actitud general respecto a la calidad del cuidado influyendo en sus respuestas individuales. Sin embargo, la similitud en los resultados de los análisis de las medidas derivadas de las enfermeras, la calificación de la calidad por parte de los pacientes y la mortalidad confiere fortaleza a la conclusión de que existe una asociación consistente entre el compuesto de habilidades y la calidad del cuidado.

Los autores señalan importantes limitaciones en los datos y los métodos. A estas, podría añadir que confiar en las enfermeras encuestadas para establecer el censo global y el ratio de enfermeras graduadas respecto a otros profesionales de la plantilla es impreciso. Se optó porque las enfermeras graduadas informaran sobre la plantilla y el censo de pacientes debido a las limitaciones de los datos oficiales para estimar las plantillas.(19). Se trata de una extensión del método empleado en los estudios desarrollados en EEUU, en los que se le había preguntado a las enfermeras por la carga de trabajo de su último turno.(1). Pero confiar en que las enfermeras encuestadas fueran conscientes e informaran su propia carga de trabajo, el censo total de la unidad y que contaran a las enfermeras graduadas y al resto de la plantilla tenía una imprecisión inherente. El censo de pacientes en un turno puede cambiar con los ingresos, las altas y los traslados a otras unidades y las enfermeras acuden o marchan de las unidades en respuesta a las necesidades de plantilla en cualquier lugar del hospital. Más allá de esto, el dato se basa en que la enfermera encuestada esté informada no sólo sobre su carga de trabajo sino también sobre el total del personal presente y del censo de la unidad. No se describen métodos para asegurar la fiabilidad de las cantidades informadas de modo que no se relacionasen directamente con la carga de trabajo. Estaría justificada una evaluación de la precisión de esta medida.

Una limitación que las autoras señalan pero que quiero enfatizar es la variedad entre países en la formación y cualificación de la plantilla de la las unidades que presta cuidados directos además de las enfermeras graduadas. El rango de educación y entrenamiento entre el personal de enfermería no universitario miembros de las plantillas está menos estandarizado que el de las enfermeras graduadas. Los autores buscaron controlar esa variación con la inclusión de un estadístico de efectos fijos a nivel de país, pero esto también afectará a variaciones no apreciadas en la atención hospitalaria además de la cualificación de la plantilla que no sea enfermera universitaria. El análisis estratificado por país aunque podría sufrir por baja potencia para algunos países puede proporcionar información sobre si la relación entre el compuesto de habilidades y los resultados es consistente entre países o si las diferencias en la cualificación de las plantillas y su entrenamiento u organización del trabajo entre países resulta en diferentes magnitudes para la asociación entre el compuesto de habilidades y los resultados.

A pesar de estas limitaciones, este es un estudio sólido. Añade una importante perspectiva transnacional a los estudios de EEUU sobre el compuesto de habilidades. Confirma los principales hallazgos de los trabajos previos sobre que las plantillas basadas en enfermeras no universitarias para la realización de una importante parte del trabajo de atención directa puede poner en riesgo a los pacientes respecto a un amplio rango de resultados adversos. Extiende el trabajo previo en su hallazgo de la limitación de los registros de cuidados a los pacientes y su influencia en la calificación de los hospitales.

Con la sustitución de las enfermeras graduadas por personal menos formado la intención de los hospitales, las aseguradoras y los gestores políticos es reducir costes laborales. Como observan Aiken y cols. Las plantillas de enfermería en los hospitales son frecuentemente el objetivo de las reducciones presupuestarias, y los gestores políticos sugieren la introducción de sustitutos menos formados y con menores habilidades como "asociados" (nursing associates).

Los costes sociales de estas decisiones pueden ser altos, como el exceso de mortalidad demostraría, pero estos costes no son pagados por el hospital. Lo que si paga el hospital tanto dependa de un presupuesto general como de facturar por ingreso son los costes asociados con estancias más largas, las complicaciones y los cuidados paliativos asociados con el incremento de mortalidad , los costes de eventos adversos como las úlceras por presión, las caídas con daño y las infecciones urinarias asociadas en este estudio con un bajo compuesto de habilidades (también asociados en otros estudios), y el coste para el hospital de las bajas laborales de las enfermeras debido al burnout y la insatisfacción laboral. Una cuestión crítica para los gestores hospitalarios es si el coste de los eventos adversos y las bajas excede al ahorro de costes laborales conseguido empleando plantillas menos preparadas o con un menor compuesto de habilidades.

Esta pregunta no puede ser respondida directamente por este estudio. El cambio en el número o en el ratio de los eventos adversos (excepto la mortalidad) no puede ser estimado debido a que se basa en la valoración de las enfermeras en vez de en medidas directas de la frecuencia de los eventos adversos y la dicotomización de estas medidas. Sin estas cifras, los ahorros asociados a la reducción de eventos adversos no pueden ser calculados.

El análisis de casos de negocio del coste adicional de tener enfermeras mejor preparadas y los ahorros derivados de estancias más cortas y menores tasas de eventos adversos se ha realizado en base a los estudios de EEUU. En un artículo publicado en 2006 en Health affairs usamos una aproximación de microsimulación para emular el efecto de cambiar el compuesto de habilidades sobre los cambios en las estancias y los ratios de fallo de rescate y otros 4 eventos adversos (20). Se estimó el coste de mejorar el compuesto de habilidades de las enfermeras y los ahorros de costes por estancias más cortas y reducción de EAs. Un estudio publicado en Medical care en 2014 realizó una regresión directa de los costes por ingreso sobre un robusto ajuste del riesgo del paciente, la plantilla del hospital y su compuesto de habilidades (21). Ambos estudios encontraron que un compuesto de habilidades con una mayor proporción de enfermeras graduadas resultaban rentables para los hospitales gracias a los ahorros debidos a los menores eventos adversos y las estancias más cortas. El artículo de Health affairs también encontró que la duración de la estancia es más sensible a los niveles de plantilla que al compuesto de habilidades, puede que fruto de los retrasos en la atención debidos a la falta de personal. Por contra, los eventos adversos como infecciones del tracto urinario y la neumonía hospitalaria muestran una mayor sensibilidad al compuesto de habilidades, reflejando posiblemente el papel de la formación y el entrenamiento en la detección y prevención de las complicaciones en los pacientes hospitalizados.

Los resultados del equipo de la Dra. Aiken sugieren de forma contundente que las conclusiones de los estudios en EEUU son aplicables a los hospitales europeos (a mayor compuesto de habilidades menores costes hospitalarios). Entonces ¿porqué persiste el interés en sustituir enfermeras graduadas por personal con menos habilidades?.

El sistema de pago es un factor en algunos países. En aquellos en los que los hospitales cobran en base a facturación por costes diarios la prolongación de estancias debida a cuidados retrasados o EAs incrementan los ingresos. Con esos sistemas de pago hay un incentivo para minimizar los costes de prestación del servicio no los costes de cuidados evitables u omitidos. Pero el pago por caso o por presupuesto debería estimular la toma en consideración de los costes totales de atención, incluida la compensación de los costes asociados a un mayor gasto en plantillas mejor preparadas.

Otra razón para que persista el interés en introducir profesionales menos formados es que no se comprende el trabajo de las enfermeras. La mayor parte del trabajo de las enfermeras graduadas está orientado a tareas (prestar la atención indicada, tomar las constantes vitales, ayudar al paciente a comer, caminar, ir al baño y así sucesivamente) como resultado parecerá plausible a los gestores, financiadores y políticos que personal menos entrenado y por ende menos costoso puede sustituir a las enfermeras graduadas en ese trabajo. Si bien esas tareas a pie de cama constituyen parte importante del trabajo de las enfermeras representan una visión incompleta del mismo.

La enfermería es un trabajo complejo y exigente desde el punto de vista cognitivo y de gestión. Mientras realizan esas tareas visibles, las enfermeras graduadas están monitorizando y evaluando a sus pacientes, determinando si tienen riesgo de caída, úlcera por presión u otras complicaciones y si están evolucionando como es de esperar o presentan complicaciones. Basadas en estas evaluaciones es de esperar que las enfermeras graduadas inicien las intervenciones enfermeras apropiadas o llamen para informar y consultar. La enfermeras graduadas vigilan el dolor y emprenden acciones para su control. Proporcionan educación al paciente y su familia preparándolos para el autocuidado tras el alta y proporcionándoles apoyo psicológico a aquellos que padecen enfermedades graves. Las enfermeras graduadas juegan un papel crítico en el equipo de atención, respaldando a médicos y farmacéuticos al asegurar que los tratamientos y otras indicaciones están bien prescritas y administradas sirviendo a menudo como coordinadores principales de la atención y como abogados de sus pacientes. Y estas actividades son desarrolladas para cada paciente por enfermeras que están al cargo de cuatro, cinco, seis o más pacientes al mismo tiempo, una situación que impone importantes requerimientos de gestión en priorización a pie de cama.(22).

Una visión completa del trabajo de las enfermeras graduadas ha sido el tema de numerosos artículos (23-25) pero no es completamente apreciado por quienes están fuera de la profesión. Las actividades más complejas, las cognitivas y las de gestión realizadas por las enfermeras a menudo pasan desapercibidas por ser realizadas simultáneamente con la parte del trabajo orientado a tareas y no son apreciadas. Estudios sobre la asociación del compuesto de habilidades como el del equipo de la Dra. Aiken y estudios anteriores sobre el tema o sobre cargas de trabajo y resultados en los pacientes proporcionan evidencias importantes de que cuando las plantillas de enfermería no tiene tiempo o capacitación para realizar su trabajo; los cuidados y la seguridad del paciente están en riesgo. Que la opinión pública, los financiadores, los políticos y los gestores sanitarios reconozcan este hecho y actúen en base al mismo es crítico para asegurar la prestación segura y fiable de la asistencia sanitaria.

REFERENCIAS

1 Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002;288:1987–93.
2 Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet 2014;383:1824–30.
3 Cho E, Sloane DM, Kim EY, et al. Effects of nurse staffing,
work environments, and education on patient mortality: an observational study. Int J Nurs Stud 2015;52:535–42.
4 Griffiths P. Staffing levels and patient outcomes. Nurs Manag (Harrow) 2009;16:22–3.
5 Kane RL, Shamliyan TA, Mueller C, et al. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Med Care 2007;45:1195–204.
6 Liang YW, Chen WY, Lee JL, et al. Nurse staffing, direct nursing care hours and patient mortality in Taiwan: the longitudinal analysis of hospital nurse staffing and patient outcome study. BMC Health Serv Res 2012;12:44.
7 Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, et al. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med 2002;346:1715–22.
8 Needleman J. Nurse staffing: the knowns and unknowns. Nurs Econ 2015;33:5–7.
9 Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS, et al. Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med 2011;364:1037–45.
10 Shekelle PG. Nurse-patient ratios as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 2013;158(Pt 2):404–9.
11 Tourangeau AE, Doran DM, McGillis Hall L, et al. Impact of hospital nursing care on 30-day mortality for acute medical patients. J Adv Nurs 2007;57:32–44.
12 Twigg DE, Gelder L, Myers H. The impact of understaffed shifts on nurse-sensitive outcomes. J Adv Nurs 2015;71:1564–72
13 Zhu XW, You LM, Zheng J, et al. Nurse staffing levels make a difference on patient outcomes: a multisite study in Chinese hospitals. J Nurs Scholarsh 2012;44:266–73.
14 Blegen MA, Goode CJ, Spetz J, et al. Nurse staffing effects on patient outcomes: safety-net and non-safety-net hospitals. Med Care 2011;49:406–14.
15 Cho SH, Ketefian S, Barkauskas VH, et al. The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality, and medical costs. Nurs Res 2003;52:71–9.
16 Estabrooks CA, Midodzi WK, Cummings GG, et al. The impact of hospital nursing characteristics on 30-day mortality. Nurs Res 2005;54:74–84.
17 Unruh L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Med Care 2003;41:142–52.
18 Aiken LH, Sloan D, Griffiths P, et al. Nursing skill mix in European hospitals: association with mortality, patient ratings, and quality of care. BMJ Qual Saf 2016;[Epub ahead of print 15 Nov 2016]. doi:10.1136/bmjqs-2016-005567.
19 Sermeus W, Aiken LH, Van den Heede K, et al. Nurse forecasting in Europe (RN4CAST): rationale, design and methodology. BMC Nurs 2011;10:6.
20 Needleman J, Buerhaus PI, Stewart M, et al. Nurse staffing in hospitals: is there a business case for quality? Health Aff (Millwood) 2006;25:204–11.
21 Martsolf GR, Auerbach D, Benevent R, et al. Examining the value of inpatient nurse staffing: an assessment of quality and patient care costs. Med Care 2014;52:982–8.
22 Ebright PR, Patterson ES, Chalko BA, et al. Understanding the complexity of registered nurse work in acute care settings. J Nurs Adm 2003;33:630–8.
23 Kitson A, Conroy T, Wengstrom Y, et al. Defining the fundamentals of care. Int J Nurs Pract 2010;16:423–34.
24 Kitson AL, Muntlin Athlin A, Conroy T. Anything but basic: nursing’s challenge in meeting patients’ fundamental care needs. J Nurs Scholarsh 2014;46:331–9.
25 Needleman J. The economic case for fundamental nursing care. Nurs Leadersh (Tor Ont) 2016;29:26–36.

Postdata: El título de la entrada es un recuerdo a aquellas cintas de música "Max-mix" con la nos torturaban en los veranos hace décadas...

Espacios de aprendizaje: algunos encierran sorpresas y satisfacciones.

Hoy tenemos el honor de ofreceros una entrada escrita por Virginia Salinas ( +Virginia Salinas  @VirgiForero ) a raíz de su participación en el VI congreso de SEECIR realizado en Málaga a principios de junio; dicha participación fue fruto de su generosidad y nuestro conocimiento previo por lo que esta entrada constituye un cierre del círculo de sinergias en aprendizaje en conjunto, colaboración y co-creación por el desarrollo de la profesión.
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Últimamente de cada espacio de participación y aprendizaje donde acudo, siempre intento absorber todo, pero siendo realista, lo que mejor resulta es extraer alguna cosa, algo concreto, que me ayude a consolidar espacios (internos -mis espacios- y externos), maneras de hacer y de sumar experiencias formativas que vengan para quedarse. En uno de estos espacios, el congreso de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA (SEECIR), ha ocurrido eso y ha significado para mí, una oportunidad de trabajar, aportar y valorar las competencias enfermeras en cirugía. Precisamente, de lo absorbido, quiero compartir la última mesa de participación:

Programa científico de SEECIR

Tres ponentes que con sus valoraciones y aportaciones, ayudan a la reflexión y al diálogo, para alcanzar nuevas respuestas. El primer ponente (Miguel Muñoz-Cruzado y Barba) destacaba que no debemos olvidar nuestra responsabilidad profesional en la adquisición del mejor conocimiento científico para aspirar al desarrollo máximo de nuestra profesión. Además nos compartió sus reivindicaciones desde su retirada pero activa jubilación, como aspiraciones de consolidar definitivamente esos espacios alcanzados o por alcanzar para la profesión:


Yo creo que somos una profesión con mucha actividad muy técnica, pero trabajamos con seres humanos en pro de una relación clínica basada en valores humanos, respetando la dignidad de la persona que cuidamos. La relación clínica está sostenida, al menos en el entorno hospitalario, por un problema de salud agudo o crónico que preocupa y crea incertidumbre en la persona enferma, de manera que nuestro mejor trato y una actitud amable y complaciente en respuesta a las necesidades detectadas, es terapéutica. Pero como nos indicaba el segundo ponente (José Luis Gutiérrez Sequera), esforcémonos por hacernos comprensibles, mejoremos la comunicación entre los propios profesionales y con el paciente que cuidamos y su familia, seamos líderes en nuestro día a día para ganarnos el liderazgo clínico “paciente a paciente”. Nos falta mucho ¡marketing enfermero! y ponía como ejemplo a otras profesiones que se han ganado el prestigio paciente a paciente (aludía a los fisioterapeutas). Aunque nos recordaba algunas barreras para la visibilidad y el liderazgo clínico como son:

* El trabajo a turnos que impide cierta continuidad asistencial y dificulta estar presente en espacios de debate asistencial (sesiones clínicas, por ejemplo).
* La falta de costumbre en la planificación asistencial y de cuidados (que dificulta asumir protagonismos para la organización asistencial y de entornos).
* La cuestión del género en un colectivo mayoritariamente femenino, con dificultades para conciliar y arrastrando un “maternalismo” tradicional en la relación clínica y laboral desde un paradigma de género que aún no hemos sabido despojarnos.

Lo que está claro, es que el paciente se merece profesionales liderando los cuidados (desde el conocimiento y la formación) para obtener visibilidad y reconocimiento profesional, como nos decía nuestra tercera ponente ( +Zulema Gancedo Gonzalez  ), aunque por supuesto toda visibilidad con respaldo y apoyo nos hará más visibles. Y eso es algo que las organizaciones, sociedades científicas e instituciones que nos representan deben entender (organizaciones en representatividad sin intereses personales, añado). Nos recordaba la “satisfacción y cierta envidia” tras oír el griterío de enfermeras/os saludando y reconociendo a los líderes de la organización colegial de Canadá en el desfile de representantes profesionales de los diferentes países del Congreso Internacional de Enfermería por aquellos que allí estuvieron.
Realmente disfruté de muchas experiencias en #seecir17 con grandes satisfacciones científicas y de organización, como tener cerquita y conversar con mi admirado Salva (Xose Manuel Meijome) @EnferEvidente, conocer al comité organizador y científico, personas comprometidas con la difusión y el avance de la profesión desde el conocimiento y la investigación, también coincidir con compañeros y compañeras de mi entorno hospitalario y otros entornos asistenciales de mi ciudad, y finalmente poder desvirtualizar a Zulema Gancedo @zgancedo y charlar de manera distendida en una terraza maravillosa de mi ciudad Málaga con el mediterráneo a nuestros pies, que me ayudó a entender ese concepto de #Zulemizemos que nos recordaba José Luis Gutiérrez o #Zulemizar como estilo de conocimiento, de liderazgo personal y profesional, junto a una gran pasión que derrocha mi querida Zulema. Pudimos compartir experiencias personales profesionales, y sobre todo entender que nos mueve la misma ilusión por nuestra profesión. Me encantó conocerla y comprender qué papel de liderazgo es capaz de asumir cuando ha sido Directora de Enfermería, con la capacidad de hacer visible y poner en valor a los profesionales de enfermería de su entorno desde la formación, la investigación, la difusión de experiencias y el liderazgo clínico.

Como diría Doris Grinspun (@DorisGrinspun), necesitamos “enfermeras con valores, evidencias y coraje”, y la implicación y el movimiento de Zulema es puro coraje, de hecho ha promovido el tweetchat del 12 de junio en #Zdream (Aquí una crónica resumen por Teresa Pérez @DUEdevocacion de las interacciones y el diálogo compartido en la red para llevar el #Zdream a la #Zaccion de profesionales comprometidos y aquí nuevas valoraciones por @EnferEvidente en #ZDream Enfermeras ante la Responsabilidad Corporativa, Social y Política), y que ha estado acompañada de muchos y muchas enfermeras y profesionales en el deseo de visibilizar y expandir el desarrollo profesional como enfermeras. No se puede decir que es el principio, pero si son acciones que ayudan a crecer, a comprometernos.

Y precisamente he compartido esta entrada porque como escribí en Twitter en el #ZDream respecto a la segunda pregunta: Q2

¿Crees necesario un foro de debate participativo sobre las grandes áreas de debate profesional?.

Sí lo creo necesario, y pienso que debemos ir generando en cada foro de debate (congreso, jornada...) espacios sobre responsabilidad profesional y visibilidad como colectivo para progresar y evolucionar como profesión. Hablar de debilidades y fortalezas, nos ayuda a conocer, pensar en las respuestas y poder crecer como profesionales. Por eso, y como este congreso tuvo este espacio de diálogo, sentía la obligación de exponer lo que allí se compartió.

Gracias a la organización y gracias por las interacciones y debates mantenidos, el 1.0 ayuda aún más a la acción, cuando el 2.0 permite conocer a personas y profesionales comprometidos con el desarrollo profesional.

Habrá que seguir.

Virginia Salinas.

Sed felices.

Enfermería y sostenibilidad.

Hace ya 10 años que +Nieves Feliz  (@sentido_komun ) y servidor escribimos lo que hubíeramos querido que fuera un artículo para un revista pero se quedó en una entrada para este blog.

En la misma relatabamos la necesidad de que los profesionales de enfermería nos implicásemos en la toma de medidas para mejorar el impacto medioambiental de las actividades sanitarias realizando una justificación de la misma no sólo desde el imprescindible punto de vista ético sino en base al marco de calidad de referencia en nuestro entorno EFQM.

Detallamos también los pasos necesarios para que ese mandato ético y ese requisito de calidad se concretasen en acciones y que deberían derivar en un sistema de gestión de residuos que primero buscase su disminución, segundo procurase su correcta clasificación, tercero favoreciese el posible reciclado de residuos intra y extra centro y por último permitiese una correcta y sostenible eliminación de los mismos.

Sin saberlo y sin tener que ver directamente pensabamos en un sistema parecido al que con sus luces y sus sombras,  como todos los de su índole, certifica y revisa cada 2 años AENOR.

Pero tras 10 años y pese a que queda mucho que mejorar "puertas adentro" llega el momento de hablar del papel de la profesión en la sostenibilidad a nivel global y para ello primero debemos saber cual es nuestra sensibilidad al respecto, por suerte ya disponemos de una herramienta que nos puede ayudar en esto: Nurse’s Environmental Awareness Tool NEAT.

Creada por la doctora Elizabeth Schenk en 2015(1) y cuyas propiedades psicométricas se validaron en 2016(2) es un instrumento sencillo de 8 preguntas que me he permitido traducir por si lo encontráis de interés.
 
Escala de conciencia enfermera.
¿Conocía esta información previamente?
1 No, nunca había escuchado hablar de ello.
2 No creo que haya oído hablar de ello.
3 No estoy seguro.
4 Creo que lo he oído.
5 Si, he escuchado hablar de ello.
¿Cree que esto se relaciona con impactos en la salud?

1 No relacionado
2 Ligeramente relacionado
3 No estoy seguro
4 Relacionado
5 Muy relacionado
Por favor lea las frases y responda en las dos columnas según la escala indicada
La sanidad es el segundo mayor usuario de energía en el sector servicios del país.


Cuando se les monitoriza las enfermeras muestran elevados niveles de numerosos productos potencialmente peligrosos en sus fluidos corporales.


Escala de conciencia ecológica profesional de las enfermeras.
¿Con qué frecuencia tienes este comportamiento?
1 Nunca o casi nunca
2 Raramente
3 Algunas veces
4 Frecuentemente
5 Siempre o casi siempre
¿Cuan fácil o difícil es esta conducta?
1 Muy difícil
2 Un poco difícil
3 Ni difícil ni fácil
4 Algo fácil
5 Muy fácil
En el trabajo apago concientemente las luces cuando no las uso.


En el trabajo realizo esfuerzos por reciclar.


Escala de comportamientos ecológicos personales
¿Con qué frecuencia realizas este comportamiento?
1 Nunca o casi nunca
2 Raramente
3 Algunas veces
4 Frecuentemente
5 Siempre o casi siempre
¿Cuan fácil o difícil es esta conducta?
1 Muy difícil
2 Un poco difícil
3 Ni difícil ni fácil
4 Algo fácil
5 Muy fácil
En mi casa, controlo cuantos kw/h uso por día o mes.


En mi casa, evito usar productos de cuidado personal que contengan sustancias químicas tóxicas.


Preguntas opcionales sobre tendencia de voto.
1 Nunca o casi nunca
2 Raramente
3 Algunas veces
4 Frecuentemente
5 Siempre o casi siempre

Como enfermera, ¿tienes en cuenta la situación de la sanidad a la hora de decidir a qué candidat@ apoyas?



Piensas en la salud o en el medioambiente cuando decides a qué candidat@ apoyas?




Y me podréis decir que vale que sí que muchas enfermeras estamos preocupadas por la sostenibilidad pero ¿qué papel podemos jugar en este campo?. Para tratar de responder a esta cuestión os refiero un artículo que realiza una síntesis crítica interpretando las evidencias encontradas (hasta 2012)(3) y que concluye:
La enfermería ambientalmente responsable puede ser identificada en relación con: (1) el marco teórico; (2) argumentos de fondo; (3) el papel de las partes interesadas responsables (4) los objetivos de la gestión ambiental y (5) herramientas para la responsabilidad ambiental práctica.
También me podéis responder que las enfermeras sólas no vamos a conseguir cambiar nada, que la sostenibilidad debe estar integrada en estrategias "desde arriba"; en este sentido os puedo señalar el documento estratégico recientemente publicado por la OMS_Europa (@who_europe): Sistemas sanitarios medioambientalmente sostenibles.

Dicha publicación propone estas 10 líneas de acción en las que yo veo muchas puertas abiertas...
  • Adopción de póliticas nacionales de sostenibilidad ambiental en los sistemas sanitarios.
  • Minimizar y gestionar adecuadamente los residuos y productos químicos.
  • Promover una gestión eficiente de los recursos.
  • Promover la adquisisción sostenible.
  • Reducir las emisiones de gases y polución amibental del sistema sanitario.
  • Priorizar la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud y los servicios de salud pública.
  • INVOLUCRAR A LOS PROFESIONALES COMO AGENTES DE SOSTENIBILIDAD.
  • Aumentar la resiliencia comunitaria y activar los recursos locales.
  • Crear incentivos para el cambio.
  • PROMOVER MODELOS INNOVADORES DE CUIDADOS.

 También señala los puntos débiles en el estado del conocimiento al respecto en los que no tengo duda que también podemos y debemos contribuir.
  • Desarrollar métodos de investigación  e indicadores para evaluar los costes y beneficios medioambientales de las actividades del sistema sanitario.
  • Calcular los costes y beneficios medioambientales de los componentes de la actividad lo que puede usarse para construir modelos para estimar los impactos de las diferentes opciones.
  • Incorporando la sostenibilidad ambiental en la investigación en salud, tratando los costes y beneficios medioambientales como una medida de resultado o una dimensión de la calidad similar a la equidad o la accesibilidad.
  • Realizando investigación enfocada en apoyar la implantación, por ejemplo, comprendiendo las barreras al cambio o en la evaluación de los beneficios añadidos de los abordajes sostenibles.
  • Realizando investigación interdisciplinaria apoyada en financiación conjunta entre financiadores sanitarios y de otros sectores y coordinando los esfuerzos de investigación entre países.
Por último para ponernos sobre la pista de lo que se puede hacer al respecto o quiero presentar a NurSus Europe (@NurSus_EU) una "alianza" de las universidades de Esslingen, Jaen (representada por @MlinaresManuel) , Maastricht y Plymouth para el desarrollo de la sostenibilidad en enfermería a través de recursos didácticos e investigación. Que trata de "hacer cantera" a este respecto y de la que espero resultados en un futuro próximo.

BIBLIOGRAFÍA

1.Schenk E, Butterfield P, Postma J, Barbosa-Leiker C, Corbett C. Creating the Nurses’ Environmental Awareness Tool (NEAT). Workplace Health & Safety. 1 de septiembre de 2015;63(9):381-91.
2.Schenk E, Corbett CF, Barbosa-Leiker C, Postma J, Butterfield P. Psychometric Properties of the Nurses’ Environmental Awareness Tool. Journal of Nursing Measurement. 1 de agosto de 2016;24(2):55E-71E.
3. Kangasniemi M, Kallio H, Pietilä A-M. Towards environmentally responsible nursing: a critical interpretive synthesis. J Adv Nurs. 1 de julio de 2014;70(7):1465-78.



10 años de soluciones con evidencia... o no. #SegPac


En 2007 cuando la OMS empezaba a impulsar los temas relativos a la seguridad del paciente entre otros muchos y muy conocidos programas lanzó conjuntamente con la Joint Commission las llamadas "Patient Safety Solutions" unos documentos que condensaban la evidencia disponible sobre un problema de seguridad del paciente y las soluciones propuestas

Su definición reflejaba bien su intención:
Las soluciones de seguridad del paciente son cualquier diseño o intervención del sistema que haya demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el daño al paciente derivado de los procesos de atención sanitaria.
Se publicaron 9 "soluciones" en 5 idiomas (no en castellano) a dichas propuestas se llegó tras una "investigación extensiva" para identificar y priorizar los problemas y revisar las soluciones existentes que pueden ser adoptadas, adaptadas o desarrolladas para diseminar a nivel internacional.

Dicha investigación se encargó a un comité de expertos que supervisaron la selección de los temas y el desarrollo del conjunto de soluciones propuestas que luego se priorizaron segun su impacto potencial, factibilidad de adaptación en todos los países y contextos culturales y socioeconómicos y la evidencia que las apoyaba.

Pero, como podéis ver en este cuadro no había gran cosa:


Título de la “Solución”
Nivel de evidencia disponible (2007)
Opinión de expertos y consenso

Consenso de expertos e informes sobre reducción de incidencia en instituciones que han tomado las medidas.
Algunos estudios descriptivos y consenso de expertos
Análisis de eventos centinela de JCHAO y Asociación de cir. Ortopédica y consenso de expertos.
Consenso de expertos
Estudios comparativos no controlados (pre-post).
Consenso de expertos
Informes de casos y consenso de expertos
Estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos.

Vemos que el camino a recorrer era enorme... y en estos 10 años ¿cuanto se ha avanzado?.

Pues me temo que a nivel de resultados palpables en algunos de estos temas estamos como en aquel momento; por ejemplo en higiene de manos los datos de la clínica siguen obstinados frente a los de las acciones para mejorar, incluso frente a algunos indicadores (Litros de SHA/1000 estancias).

En otros el avance ha venido por medidas que no aparecian contempladas como el caso de las conexiones erroneas de sistemas enterales a vías parenterales que parece que presenta un cambio dramatico gracias a la instauración de En-Fit.

Respecto a las evidencias... sería interesante como publicación revisar si gracias a estos documentos se implementaron soluciones y se midió su resultado generando evidencia (aunque fueran estudios observacionales pre-post).

En todo caso esta lista de problemas sigue "viva" y ello es preocupante porque da la sensación que a esos problemas "viejos" vamos sumando los que causan irremediablemente los sistemas nuevos incluso aquellos venidos para "solucionar" problemas anteriores como la prescripción electrónica o el propio uso de la HCE y los sistemas de alertas "inteligentes".

#ZDream Enfermeras ante la Responsabilidad Corporativa, Social y Política


En escasa media hora arranca el tweetchat fruto del "sueño" que "Z" tuvo a bien compartir en twitter y que conjuntamente muchas voces fuimos desgranando en múltiples hilos de conversación que tocaron la mayoría de los "palos" del desarrollo profesional.

Pese a mi convicción de que por esta vía (RRSS tecnológicas) se pueden afinar ideas pero no realizar un cambio sin llegar "a las playas" de controles y consultas, participo con la ilusión de ver eclosionar por fin un movimiento alejado de poses icónicas fáciles de imitar y centrado en conseguir que la profesión tenga el cuerpo, la voz y las acciones que la encarnen y trasmitan su esencia a la sociedad a la que sirve.

Conviene aclarar que cada planteamiento es particular y en mi caso lo hago desde el punto de vista del empleado de la sanidad pública que dedica su jornada laboral básicamente a la clínica con intervalos de docencia a alumnos en prácticas y formación continuada a otr@s compañeros y que dedico parte de mi tiempo libre a investigar.

Responsabilidad es tomarse en serio el papel propio en la actividad clínica, docente, investigadora y gestora y dejar de hecharle la culpa a "los otros" de las barreras que no se es capaz de superar.

Dar lo mejor con el mejor método y usando los recursos con responsabilidad sin buscar lo más fácil o lo más barato.








Como en anteriores tweetchat dejo por esta vía mis respuestas para no dispersarlas

Q1. La actitud profesional en la atención a cada paciente asegurando el cumplimiento de los requisitos de calidad y humanidad.

Requisistos que pasan por asegurar  una atención basada en el mejor conocimiento disponible gracias a formación continuada.

Sin voluntad de realizar cada acto clínico con actitud de servicio y profesionalismo cualquier otra reivindicación falla.

La responsabilidad profesional se ha de plasmar en la actitud vital tanto en relación con la sociedad como en la política.

Q2. La pregunta es obvia la discusión ha de centrarse en cómo se ha de articular dicho espacio y... cómo engranar participación individual y de colectivos sin "aplanar" voces y discursos.

La tecnología puede ser una herramienta para ese foro de debate pero no se ha de olvidar que apenas somos un 1% en RRSS

Desde luego el #fanzinenfermeria o una publicación similar puede hacer de resumen y vehículo hacia salitas consultas y despachos.

Q3 No tengo claro a que nos referimos con "el sistema"; veo por un lado el SNS y sus instituciones, por otro las asociaciones y COE. En ambos frentes hay graves carencias a la hora de ejercer responsabilidad.

Mientras el ejercicio de la responsabilidad es algo personal los sistemas de reconocimiento son torpemente igualitaristas.

En general en las organizaciones colectivas enfermeras aún no hay conciencia de la necesidad de profesionalismo ni se le espera.

Los COE no ejercen su papel dinamizador porque existe una gran desafección (vease la comunicación de Pedro Cabeza en el ICN17) hacia ellos tras 40 años de servidumbre.

Q4 Hasta el ostracismo. En serio; argumento mis posiciones profesionales sin subterfugios y aprecio a quien argumenta las suyas sin amenzas ni enconamientos.

Pronto tendremos una nueva prueba para ello si dejamos pasar por prescripcion lo que es "recetación".

¿Qué es postureo? Respuestas gráficas

A)

vs

https://b-com.mci-group.com/Abstract/Statistics/AbstractStatisticsViewPage.aspx?AbstractID=338844

Es muy fácil decir lo primero, lo difícil es concretarlo en un posicionamiento claro y en acciones. Igual tiene algo que ver que algunos miembros del CGE imparten "docencia postgrado" sobre pseudociencias.

B)
https://twitter.com/maximogj/status/779391689014247424

vs
https://twitter.com/mlalanda/status/861892691155701760

Es muy fácil hacerse una foto, pero luego parece que se quiere "Humanizar" la profesión a base de  expedientes a quienes ejercen la libertad de expresión y piden democracia, transparencia y participación.

Por desgracia en tantas iniciativas es fácil apuntarse al icono, a la pose sin cambiar nada...

Evolución y tecnología


Desde que leo "para mi" y no para un programa académico tengo la mala costumbre de apreciar las lecturas que siembran en mi preguntas que puede que no tengan nada que ver con la propia lectura en si pero sí con lo que me rodea.

Sin duda "La especie elegida" de Arsuaga y Martínez es una lectura algo técnica sobre los orígenes y la vicisitudes de nuestra especie 'antes' de tomar al asalto el planeta pero los detalles que señalan sobre las diferencias anatómicas y de etapas de desarrollo con otras especies de primates (actuales y pasadas) impactan de lleno en varios aspectos de la cuidadología y la atención sanitaria.

En primer lugar y como ya señalé el día que visité el museo de la evolución el complejo entramado tecnológico que es la atención sanitaria puede estar afectando ya a nuestra propia evolución; por ejemplo permitiendo que nazcan más niñ@s con medidas superiores al canal de parto por el que tendrían que salir.

La cesárea podría ser una intervención sanitaria que estaría alterando la selección de la especie, alteración que se podrá ver corroborada en un cambio en los parámetros anatómicos en un futuro más o menos cercano.
Cambios de ese tipo (sobre la evolución de la especie) también podrían derivarse de otros efectos de la atención sanitaria tecnificada como la disminución de mortalidad por enfermedades infecciosas o el aumento de la esperanza de vida y el aumento de la edad en la que se tiene el primer hij@ pero serán más difíciles de constatar y de relacionar causa-efecto.

Sé que este es un debate que tiene más que ver con la ética pero no puedo dejar de señalar de forma preferente un campo que en el futuro dará mucho que hablar: La reproducción asistida.

En los últimos meses he leído algunas noticias sobre desarrollos tecnológicos que por si solas llaman moderadamente la atención pero que "en conjunción" pueden "producir monstruos":

El primero tiene que ver con la publicación de esta tecnología que permite mantener con vida a fetos muy prematuros (de corderos, por ahora).


El segundo tiene que ver con uno de los principales problemas para una futura "reproducción artificial" la barrera placentaria; pues ya se ha conseguido reproducir la barrera hematoencefálica...

Dado el tremendo revuelo montado en torno a los "vientres de alquiler" debido al innegable sesgo económico y de dignidad humana que presenta esa práctica no me cabe duda que se querrá explorar este tipo de vía así que sería mejor adelantar el debate ético antes de que nuevamente la tecnología vaya por delante de las normas.

EDICIÓN 10/6/17

Tal vez soy un incauto pero esperaba alguna referencia a Blade Runner o a otras fuentes de Sci-fi que ya señalaban la posibilidad de estas técnicas de "reproducción artificial", incluso insinuaban su efecto sobre el comportamiento de esos humanos en lo referente a sus capacidades afectivas.

En fin, seguramente no he sido capaz de trasmitir todas mis dudas y de insinuar mis miedos.

El tiempo dirá.