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Amosando publicacións coa etiqueta Artigos. Amosar todas as publicacións
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El impacto económico de las enfermeras #NursingNow

A continuación realizo una traducción de la editorial "The economic impact of nursing" de Sharon M Brownie en Journal of clinical nursing en noviembre de 2017 y que creo que complementa al informe "El triple impacto de la enfermería" ya traducido hace 2 años en este blog.

Addenda: Como continuación lógica a esta entrada-traducción la siguiente entrada comenta algunas ideas sobre los estudios de coste, pero me gustaría escuchar las vuestras.


La economía incluye "la posición de una región o grupo en lo referente a su prosperidad material"(Oxford Dictionaries, 2017). Los vínculos entre la prosperidad material frente a la pobreza, el estado de salud y la calidad de vida están bien documentados, al igual que los efectos devastadores de las disparidades demográficas en los indicadores mencionados (Association of State and Territorial Health Officials, 2012). La falta de salud afecta a la capacidad de las personas de trabajar, generar ingresos y cuidar de sus familias un dilema ampliamente conocido. En pocas palabras, la capacidad económica afecta al estado de salud y este impacta en la prosperidad económica. Por lo tanto, las cuestiones relativas a la situación socioeconómica y a la salud de la población son de gran interés para los gobiernos y para quienes formulan las políticas (Fonseca, 2011; Smith, 1999). La pobreza, junto con la desigualdad asociada en la salud de la población, es particularmente problemática y desconcertante para los gobiernos y los responsables de la formulación de políticas en todo el mundo y, en particular, en los países de ingresos bajos y medios. El acceso al sistema sanitario impacta en cada indicador incluyendo los ratios de mortalidad maternoinfantil, los de infecciones prevenibles y enfermedades no transmisibles, empleabilidad, equidad de género, productividad laboral, tendencias en ratios de mortalidad y más (Ubri & Artiga, 2016). La eclosión del envejecimiento de la población agrava aún más el problema.

El papel y la función de las enfermeras está inextricablemente entrelazados dentro de todos y cada uno de estos indicadores, y las enfermeras tienen una capacidad significativa para influir positivamente en los resultados de salud (Oliver, Pennington, Revelle, & Rantz, 2014) con impacto en los flujos económicos (Fonseca, 2011). Cada vez con más frecuencia, los gobiernos buscan en las enfermeras un medio para satisfacer los crecientes niveles de exigencia en salud, proporcionar una atención más asequible y mejorar los resultados (Salmond, Salmond, & Echevarria, 2017). Las enfermeras son el grupo profesional más numeroso; sin embargo, el desarrollo e implementación de modelos para medir su impacto, incluyendo la contribución económica específica de las enfermeras, son un reto significativo (Community Health, 2016; Penn, 2015), y las comparaciones entre economías sanitarias dispares son particularmente difíciles (Newbold, 2008). Pese a todo la gran pregunta es ¿Cual es el impacto económico de la actividad de las enfermeras y cómo se puede medir?

Pueden citarse muchos estudios realizados en hospitales para ilustrar los impactos de las enfermeras; por ejemplo, incrementando el ratio y el nivel educativo de las enfermeras en las instituciones con pacientes ingresados ha demostrado tener impacto positivo en los reingresos a los 30 días y en el ratio de mortalidad (Aiken et al., 2014; Manojlovich, 2015). Los estados (de EEUU) que emplean "nurse practitioners" y respaldan que desarrollen toda su capacidad tienen ratios de hospitalización más bajos y mejores resultados en salud comunitaria que los que no las emplean o restringen su práctica  (Oliver et al., 2014). Cada uno de estos ejemplos ilustra el impacto a nivel de la salud en el segundo nivel y apoya la idea de que el impacto de la enfermería es más amplio que el impacto de la asistencia sanitaria por sí sola. Otros ejemplos muestran el impacto de las enfermeras en el sistema de atención primaria en el cual enfermeras en roles de práctica avanzada, especializada y "nurse practitioner"proporcionan tratamiento y servicios de salud preventivos (Brownie, Hills, & Rossiter, 2014). Los estudios actuales sugieren que los servicios de salud preventiva encabezados por enfermeras tienen un impacto económico positivo tanto respecto a los resultados en salud como a la coste-efectividad clínica. En dichos estudios, se informa que el impacto financiero está vinculado a resultados como el aumento de la satisfacción de los pacientes, las mejoras en el estilo de vida, los aumentos en los niveles de actividad diaria, las reducciones en las visitas médicas no programadas, las reducciones en los ingresos hospitalarios y los reingresos y el aumento de la autoeficacia de los pacientes que acceden a los servicios de salud. (Browall, Forsberg, & Wengström, 2017; Fatoye & Baker, 2017; Randal, Crawford, Currie, River, & Betihavas, 2017). Estos estudios proporcionan una base de pruebas de la contribución de las enfermeras a las mejoras en la práctica clínica y la calidad del sistema de salud.
El reciente informe del grupo de todos los partidos del parlamento británico sobre salud global titulado “Triple Impact: How developing nursing will improve health, promote gender equality and support economic growth”(traducciónafirma que la inversión en el desarrollo de las enfermeras es una herramienta de empoderamiento con un impacto mucho mayor que el de los servicios de salud que éstas proporcionan posteriormente. El informe mantiene que la inversión en enfermeras contribuye al empoderamiento de las comunidades donde las enfermeras viven y trabajan lo que a su vez contribuye al fortalecimiento de las economías locales (All‐Party Parliamentary Group APPG on Global Health, 2016). En este momento, los estudios sobre la relación coste-eficacia y el impacto económico de los servicios relacionados con la enfermería son escasos en número y mixtos en cuanto a sus resultados. Los autores de los estudios mencionados subrayan la necesidad de realizar investigaciones futuras con la inclusión de análisis económicos para comprender mejor e informar sobre el impacto económico específico de la contribución de la enfermería. En especial, se necesitan estudios de coste-efectividad para comparar el impacto de las enfermeras en áreas como los servicios encabezados por enfermeras en contraste con el modelo vigente encabezado por médicos y otras modalidades de servicio históricas (Browall et al., 2017).

Del mismo modo, se necesitan estudios de coste-efectividad e impacto económico para evaluar y comprender mejor la contribución de los servicios de las enfermeras en la economía sanitaria y en el conjunto de la economía. No hay duda de que las enfermeras añaden valor más allá del impacto de la provisión del servicio de salud. La cuestión es que los impactos más generales como la contribución económica de la enfermería no han sido bien investigados, cuantificados o diseminados. Por lo tanto, las contribuciones y el impacto de las enfermeras y de los servicios de enfermería a menudo son malentendidos y no son reconocidos por los gobiernos, los responsables de la formulación de políticas y los líderes de los sistemas de salud (Shamian, 2014). Existe una urgente necesidad de examinar el impacto económico de las enfermeras en el sistema sanitario y en las economías tanto nacionales como globalmente. Cual es la mejor manera de hacerlo es un desafío tanto operacional como conceptualmente (Penn, 2015). Siguendo el ejemplo del informe "Triple impact", la campaña "Nursing Now" se ha desarrollado para ayudar a proporcionar pruebas del impacto beneficioso de la enfermería e incluirá un estudio "landmark"sobre las contribuciones sustanciales realizadas por el mayor grupo profesional que constituye un 50% de la plantilla mundial en sanidad. (International Council of Nurses, 2017). La campaña "Nursing Now" se lanzó formalmente a principios de 2018 y ofrece a todas las enfermeras la oportunidad de inscribirse en la campaña y perfilar de forma más visible el importante impacto de la enfermería en la salud mundial y las economías locales. La participación activa de la enfermería en esta campaña proporciona una oportunidad sustantiva para describir las contribuciones de la enfermería a nivel mundial, nacional y en el ámbito de la práctica local de manera más efectiva, perfilando los impactos muy sustanciales de la enfermería en los sistemas de salud y en la salud económica y la riqueza de las naciones en general.


Bibliografía del artículo:


¿Es posible el comunitarismo en sanidad?

Para comprender esta entrada es conveniente leer "El ABC del comunitarismo" de @lasindias que viene a explicar que no es que falte empleo es que falla el sistema porque hay una crisis de escala en la que los beneficios no se invierten en producir sino en especular; al mismo tiempo se está produciendo una revolución en la producción acercandose a la escala de la comunidad y, al mismo tiempo, de la abundancia entendida como la posibilidad de producir nuevas unidades o realizar nuevos servicios sin incremento de coste apreciable.

En este sistema el trabajo es en general precario y alienante pero, al mismo tiempo, el trabajo es el método para cambiar el sistema y de conquistar la propia vida gracias a la organización comunitarista.

El discurso políticamente puede gustar más o menos pero sin duda tiene el aliciente de presentar un modelo nuevo más humano y cercano; pero la pregunta es ¿es posible el comunitarismo en sanidad?.

Para responder a esta cuestión la premisa fundamental y más difícil es tratar de desprenderse de los moldes que sostienen en nuestra mente la sanidad "industrial" en cuanto a la supuesta "jerarquía" entre el conocimiento de diversas disciplinas.

A mi leyendo esa entrada me vinieron a la mente lo que dice Salva Casado, reafrimado por @Sentido_Komun , sobre que cada cama de cada hogar será el lugar de hospitalización posibilitado por uno de los factores que señalan en el artículo: la tecnología. Pero justamente esa tecnología y la inversión que requiere el hardware me hace pensar que aún está algo distante pues ahí el mencionado concepto de "abundancia" aún parece distante.

Pese a ello ya abundan los desarrollos teóricos y los pilotajes al respecto; como ejemplo os pongo esta presentación de Alfredo Alday.



En cuanto a los productos farmaceúticos es posible que en un futuro si se den las condiciones de "acercar" la producción de los mismos e incluso de investigar nuevos fármacos en comunitarismo. Hablamos claro, de los productos efectivos de uso común y no de las últimas novedades del mercado (muchas de ellas que no aportan efectividad) y del desarrollo de nuevas moléculas o de nuevos usos en entornos de simulación.

Es probable que en un futuro la tendencia al desplazamiento de equipos tecnológicos sea más común (actualmente ya hay camiones con RMN o mamógrafos desplazandose por el territorio) y no se limite a las técnicas diagnósticas sino que abarque algunos campos terapeúticos como la cirugía. En todo caso los centros de asistencia tal y como los entendemos ahora verán disminuir su dimensión disponiendose como espacios para esos recursos "pivotantes".

En cuanto al papel de los cuidados en una sanidad comunitarista no me cabe duda de que se corresponderá con sus capacidades para responder a las necesidades humanas en cercanía y a su voluntad de coordinarse con los profesionales de otros campos de conocimiento para proporcionar una atención eficaz.

En el comunitarismo el planteamiento de la sanidad se centra más en la conservación de la salud y la prevención de la enfermedad por lo tanto serán los dispositivos de cercanía a las comunidades los que predominen y la movilidad de los profesionales y no de los ciudadanos será uno de los giros a realizar según mi visión.

Ya he señalado alguna vez que en cierto modo el marco legislativo que permitiría una sanidad comunitarista existe pero por ahora el gran asegurdor público no lo contempla pues sigue centrado en "producir" soluciones y no en evitar problemas.

Es posible que a estas alturas ya os percatáseis que la pregunta que titula la entrada está mal planteada y que debería de ser ¿hasta qué punto una sanidad comunitarista puede dar servicio a una población? la respuesta está en el futuro... y en nosotr@s mism@s.

Vaya semanita... para la Enfermería, digo

Las siguientes líneas las ha escrito Juan Luis Badallo (@clickidie); presidente del colegio de enfermería de Valladolid a quien agradezco el honor de publicarlas en el blog.


https://www.dropbox.com/s/z96p6ru90ki90u3/Vaya%20semanita.pdf?dl=0
Juan Luis Badallo
No es que uno sea un gran seguidor de los B.O.E., pero tras años siguiendo su rastro he terminado por cogerles el gustillo y hasta he aprendido a leer entre líneas y apreciar los preámbulos de las órdenes y decretos.

Por eso estoy sorprendido con la tardanza en publicarse en el BOE el Real Decreto de Prescripción Enfermera. Si, ya sé que no se llama así, pero, ¿cómo resumirían ustedes eso de: “Real Decreto por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros” (sic)?. Pues eso. Les recuerdo que fue aprobado en el Consejo de Ministros del viernes 23 de octubre.

Pero a esa sorpresa ahora tengo que añadir la tardanza en publicar la Equivalencia Grado/Diplomado, aprobada por Consejo de Ministros de 30 de octubre y al que a fecha de hoy no he visto tampoco en el BOE. Y eso que el lunes 2 de noviembre se publicaron 28 Resoluciones de Equivalencia de otras tantas titulaciones.

Los mentideros del Ministerio afirman que el Sr. Alonso estaba muy enfadado por las repercusiones que las redes sociales han tenido sobre la prensa, entrevista en TV y editoriales de los medios. Podríamos pensar que un Ministro se puede vengar de esta forma, no publicando en el BOE lo conseguido, pero sería pecar de simplistas. Me creo lo del enfado del Sr. Alonso, pero tiene que haber algo más.

Si el RD de Prescripción no se publica puede ser porque como el texto aprobado no es el texto negociado con la Enfermería, eso le ha traído algún dolor de cabeza con Vicepresidencia. Pero también es posible que se esté esperando a que las aguas se calmen, para su publicación en mejor ocasión cuando el ruido mediático de las elecciones fije su atención en otro lugar. Cabría incluso la posibilidad de un cambio de texto, de una rectificación y que el RD saliera tal cual entró, sin los cambios provocados por OMC/CEMS. Nada lo impide. Al fin y al cabo, ¿qué sabemos de lo aprobado el 23-O?, nada, solo rumores, filtraciones. En definitiva nada oficial, todo oficioso.

Pero, ¿cómo reaccionarían las redes sociales ante una publicación conjunta, en el mismo BOE, del RD de Prescripción con el texto de los médicos y la Resolución de la Equivalencia Grado/Diplomado?. Pues a tenor de lo visto, no me cabe duda que sería un torpedo en la línea de flotación del CGE. No solo las redes dejarían de criticar al ministro Alonso (que quedaría amortizado tras la publicación del BOE), sino que volvería a salir el “gradua2” al que se sumarían los lanzazos a moro muerto por el fracaso de la prescripción. Súmenle el efecto “Estatutos” y ya tienen la tormenta perfecta.
Sin embargo la publicación por separado de ambos textos, sobre todo si el primero en serlo es el de la Equivalencia, no surtiría el mismo efecto negativo sobre la dañada imagen que el Consejo ha cosechado en las redes sociales.

Sea como fuere, no hay forma de salir indemnes de esta situación, ¿oído Ministro?. Nadie.

Y para finalizar a gusto la semana de Difuntos solo ha quedado ruborizarse con el deseado examen de Pediatría (por mal nombre, “Prueba de evaluación de la competencia de la Especialidad de Enfermería Pediátrica”) de los pasados días 24-25 de octubre, donde han tenido la desfachatez –o incompetencia- de repetir preguntas y hasta casos prácticos, de un día para otro. Pero lo realmente llamativo por contradictorio, es que se hacen preguntas sobre diagnósticos médicos: Pero vamos a ver lumbreras, ¿no habíamos quedado en que la enfermería no podía diagnosticar?, ¿no estaban ustedes muy enfadados porque la enfermería se inmiscuía en temas de medicina?, ¿entonces porque se empeñan ustedes en hacernos exámenes para médicos?. Aclárense, plis… o mejor, jubílense.

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Enlace al texto original (Dropbox)

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EDICIÓN 10/11/2015

Ayer día 9/11 el colegio que preside el autor de esta entrada ha presentado sus alegaciones al texto de propuesta de estatutos del CGE. Podeis verlo en este enlace.

Hablamos de medir el impacto de las TIC en salud, ¿es posible?

Tenía pendiente esta entrada colaborativa para Salva, pero me demoré algo más de la cuenta, por pura salud mental y algo de desconexión estival, pero al final ha llegado en forma de crónicas de las XXII Jornadas Nacionales de Informática Sanitaria en Andalucía que tuvieron lugar en junio de 2015. En esta ocasión, el comité organizador tuvo interés en que algunas enfermeras formaran parte con presencia y voz. Y Gracias a Serafín Fernández, uno de mis mentores de #enfermeriaenred y amigo al que estimo mucho, y que fue congregado y consultado, y a la disponibilidad de la organización, fue posible mi presencia ante un tema muy apasionante: “Medir el impacto de las TIC en salud”, así que doblemente agradecida. La misión y objetivos de la Jornada parten de la premisa que las TIC en el ámbito sanitario, aportan calidad y eficiencia en la mejora esperada del modelo asistencial sanitario y de transformación, pero sin embargo sigue siendo realidad la escasa inversión en los presupuestos en TIC, quizás por la carencia evaluativa de ellas para conocer su retorno económico directo o indirecto y el servicio que se presta a la sociedad.

El primer escenario fue teórico con mucho peso conceptual, como lo define su nombre, "Aspectos conceptuales de la medición del impacto de las TIC en salud" cuyo moderador, D. Jesús Galván, Ex-Viceconsejero de Sanidad de Castilla la Mancha, empezaba con una buena pregunta “¿Evaluar para qué?... por saber, por el hecho de evaluar, para publicar, etc., o mejor para transformar y generar mayor nivel de salud y un beneficio tangible…” (y añado intangible, seguramente). En este escenario era imposible no hablar de indicadores, métricas y modelos de evaluación. Y si en algún espacio se mide no es otro que en sanidad y permanentemente en salud (Agencias o unidades de evaluación existen en los diferentes entornos asistenciales), como refería el segundo ponente, D. Miguel Ángel Montero (@mangel1963), pero con la paradoja que las TIC casi nunca se han medido. Y además se cuestionaba, ¿cómo medir y cuál es su impacto? Coste-beneficio (monetario), coste-utilidad (¿sirve de algo?) en mejora de la calidad de vida y el bienestar (vinculado al paciente, familia y sociedad), o valorar ese impacto en accesibilidad, equidad y aceptabilidad. Al incorporar el término impacto de las TIC en salud dio paso a la segunda ponente Dª. Caterina Sampol (@CaterinaSampol), responsable en Innovación y Gestión de Proyectos en AQuAS (Agencia de calidad y evaluación sanitaria de Cataluña) para la medición del impacto de las tecnologías.

Comenzó dando paso a las barreras detectadas para ello, como la falta de presupuesto para implementar las TIC en la mejora de la salud, además de los propios profesionales sanitarios reacios a incorporar las nuevas tecnologías (aportando parte de las posibles soluciones: atención al profesional con dialogo y canal abierto entre todos para evitar el riesgo que haga fallar la implementación. Pero sobre todo expuso y fundamentalmente, la necesidad de evaluación continua y sistemática en tres momentos (previa, durante y post a la intervención) con metodología cuantitativa y cualitativa, valorado desde la práctica clínica, el grado de conocimiento de la tecnología por parte de los profesionales sanitarios y el aspecto económico. Una manera, nos explicaba, es hacer uso de métricas para la evaluación de resultados. Pero toda evaluación que se precie necesita identificar indicadores claves para medir los resultados de esa intervención. Es decir, ver ese sistema de información, no solo como herramienta tecnológica, sino en un contexto más general (diría yo que incluso más transversal), que englobe al paciente atendido en el sistema sanitario y las intervenciones generadas para la mejora de la asistencia.

La ponente concretaba que el objetivo de la evaluación de tecnología sanitaria es generar información de calidad en un lenguaje inteligible que permita a los agentes del sistema de salud, tomar decisiones, ¿cómo?:

- Investigar de manera práctica, orientada y basada en el conocimiento científico.

- Examinar consecuencias directas e indirectas del uso de la tecnología a corto y largo plazo.

Pero desde un proceso multidisciplinar: Sintetizar información que afecta de forma directa o indirecta a esta tecnología, en desarrollo de esas 6 dimensiones básicas en una evaluación: tecnológica, sanitaria, económica, de la organización, social (a nivel de paciente como de su entorno) y la ético-legal desde una evaluación sistemática, transparente y robusta, para alcanzar resultados creíbles para la toma de decisiones. Los resultados de esta evaluación se pueden clasificar en el nivel más macro (planificación de políticas sanitarias o de cartera de servicios), un segundo nivel meso de gestión de la atención sanitaria y de introducción de innovaciones tecnológicas y cómo estas afectan, y por último el nivel más micro, el de la práctica clínica diaria tanto a nivel de profesionales como para los pacientes.

A partir de aquí, surgieron cuestiones generadas en el público oyente: ¿se reduciría la resistencia del paciente, del profesional sanitario o del gestor sanitario, si en un programa o proyecto de salud se justifica la inversión en TIC, el impacto y el retorno sobre la inversión (ROI)? Quizás nadie duda del impacto de las TIC en salud, pero ¿están convencidas las organizaciones sanitarias que las TIC forman parte del  desarrollo de los modelos de salud?

Y cuando habló de metodologías (que haberlas haylas) y que se desarrollan, incorporan y promueven tanto desde la OMS, como desde la Unión Europea, se centró en explicar una metodología de evaluación de Telemedicina cuyo desarrollo está iniciado a través de un proyecto europeo llamado: RENEWING HEALTH, alcanzando el nivel de estándar europeo en Telemedicina y que se llama MAST (siglas inglesas que significan “Modelo para el Asesoramiento en Telemedicina”).




Una cuestión que me llamó la atención por el interés que estos programas tienen en la medida de la transferibilidad de esta evaluación desde una visión global, internacional y europea.

Y quería comentar que al hablar de la Agencia AQuAS, incorporó el concepto de generar conocimiento desde el desarrollo de metodología de trabajo para la evaluación de tecnologías sanitarias. Ellos estimulan la búsqueda de evidencias, partiendo de la incertidumbre en una tecnología, con la revisión de la literatura científica, de manera que si existen evidencias, se hace análisis de contexto, conclusiones, difusión y análisis de impacto, pero si no existe, intentan generarla, promoviendo la investigación con evaluación antes de la investigación (en la selección de proyectos) y también una vez finalizada, para ver el retorno de esa investigación.  Queda claro que la evaluación (y con el uso de metodología específica) es necesaria para avanzar en el desarrollo de las TIC en salud, pero no avanzaremos si no se incorporan evidencias científicas.

El segundo escenario fue una mesa debate con 6 participantes presentados de manera muy prolifera por la moderadora para abordar experiencias sobre "Evidencias del impacto de las TIC en salud". El formato era de presentaciones en 5 minutos para conocer cuál es su posicionamiento con base en sus experiencias y creencias sobre la evaluación y el impacto de las TIC en salud. Arrancó D. Ángel Blanco Rubio, Director de organización, procesos y TIC de Idc Salud con ideas en frases concretas como: “…las TIC son el modelo (no solo el soporte)… el ROI no es la mejor herramienta, pero si es una herramienta posible para analizar el impacto, ya que lo que no se mide no existe o una manera de conocer que las cosas sirven para algo… pero entendiendo que las tecnologías no deben ser las protagonistas, sino el servicio de salud, ya que las cosas no se solucionan con dispositivos sino con los procesos”. Destaco una frase interesante a mi entender para impulsar la innovación y el progreso en la organización,  "Es mejor pedir perdón que pedir permiso", claro que estas iniciativas en la empresa privada quizás parten de cierta ventaja (o quizás no). Nos contó las experiencias del impacto en el PROCESO (estandarizar: automatizar las peticiones: la placa se pide automáticamente, o avisar a los celadores sobre dónde recoger al paciente y a quién concretamente) o experiencias del impacto en las PERSONAS, hacer las cosas en el origen es más fácil que hacerlo en el destino, o suprimir consultas de revisión cuando el resultado no es patológico o la reducción del tiempo de diagnóstico y diagnóstico precoz, con la posibilidad de contar con imágenes digitales en el móvil de manera que el médico casi a tiempo real cuanta con las imágenes necesarias para generar su informe en la toma de decisiones.

A continuación resaltar la intervención de Dª. Carmen Ferrer Arnedo, Gerente del Hospital de Guadarrama, que iniciaba su comunicación hablando de las TIC como motor de transformación que ayudan a conseguir Hospital +500 EFQM, o lo que es lo mismo, un reconocimiento de la excelencia y ¿cómo?: Pues organizando el trabajo y el uso de las TIC desde la tecnología como herramientas y no como un fin, y evaluando e incorporando el estándar de la arquitectura de las tecnologías, pero sin improvisar sino dentro de un planificación visible escrita en un plan disponible, trabajando con tres pilares imprescindibles: la organización, los pacientes y los profesionales sanitarios, de manera que si ante la incorporación de nuevas tecnologías que no afectan a estos tres elementos se rechaza. Fomentan la idea del paciente activo y la autonomía del paciente, con el uso de la tecnología al servicio de este objetivo en muchas áreas concretas.

Especialmente me gustó el trabajo que desarrollan en el Servicio Madrileño Salud, presentado por Ana Miquel Gómez, responsable de la estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas, en la búsqueda de evidencias frente al impacto de las TIC en la cronicidad. Empezó relacionando lo que supone para ella la palabra impacto: impacto son resultados, impactos son las evidencias de los resultados. Y se centró en nivel de evidencia sobre algunos modelos de gestión y estrategias concretas de atención dirigidas al paciente crónico, desarrollado en el Servicio Madrileño de Madrid, incluso editan un boletín electrónico llamado CRONI.net  dirigido a los profesionales sanitarios con revisiones de la literatura científica de manera sistemática entorno a estos elementos. Destacó la revisión entorno a las TIC y las evidencias relacionadas con la cronicidad, destacando el número importante y creciente entorno a publicaciones científicas sobre el uso de las TIC, más allá de la Telemedicina, incluyendo múltiples herramientas, e incluso destacó revisiones sistemáticas relevantes. Y algo muy a destacar son las limitaciones (una es que no hay estudios de control, por ejemplo y entre otras) de esos estudios de evidencia del impacto de las TIC siendo realmente posibilidades o potencialidades para avanzar y desarrollar nuevas líneas de investigación en este campo. Ella concluye que en las evidencias entorno a las TIC para la atención a crónicos, se concluye que las TIC son efectivas, pero lo que hay es una necesidad de estudios más consistentes para demostrarlos y estudios de coste/eficiencia, para conocer el coste, incluso el hecho de hacer los datos disponibles genera un impacto beneficioso en la propia Salud. Todo un reto el alcanzarlo, como valoró. Y por último destacar las palabras del último ponente D. Enrique Palau Beato. Director de Estrategia en Salud de Atos Iberia, significativa por sus pocas dudas ante la necesidad de medir el impacto de las TIC en salud: “…nadie evalúa el impacto de la electricidad en nuestra casa: las TIC son necesarias como la luz en casa… los esfuerzos en evaluar las TIC deberían focalizarse en medir la eficiencia de los servicios que se ofrecen a los pacientes”

Al día siguiente nos esperaba una mañana/tarde de Taller; organizando cuatro talleres con la intención de terminar planteando ciertos indicadores necesarios para medir los efectos de las TIC en Salud: Primer Taller “Los Efectos de las TIC en Proyectos de Telemedicina” coordinado por el Servicio Extremeño de Salud (D. Alberto Mateos) y T-Systems (D. Pablo Camba); Segundo Taller “Los efectos de las TIC en Salud en Gestión Digital del Consentimiento Informado” coordinado por el Departamento Tic Salut de Generalitat de Cataluña (D. Carlos Gallego) y Fujitsu (D. Juan Carlos Muria); Tercer Taller “Los efectos de las TIC en Salud en Historia de Salud Electrónica Inteligente (HSEI)” coordinado por Servicio Andaluz de Salud (D. Francisco José Sánchez Laguna) y Accenture (D. Pablo Sánchez Cassinello); Cuarto Taller “Los efectos de las TIC en Salud de la Imagen Clínica Digital” coordinado por Servicio Vasco de Salud (D. Martín Begoña) y Agfa Healthcare (D. Sergio Irayzoz) . Participé en el tercer taller sobre HSEI y desde el principio se generó y estimuló la participación, con el uso de la técnica de grupo nominal (TGN) para generar debate y obtener el consenso del grupo sobre el tema. Se centraron en los datos que se generan, la explotación de datos, el registro y la comunicación; junto a una pregunta inicial: ¿Cómo puede ayudar la HSE Inteligente a mitigar la variabilidad de la práctica clínica? En este enlace se puede descargar la presentación del Taller III (y también las presentaciones del Taller I y IV), donde se aprecia el trabajo realizado por los coordinadores, dinamizadores y participantes del Taller junto a las valoraciones alcanzadas.

Finalmente en las conclusiones de la Jornada y de los Talleres, nos comentaron que tras elaborar un documento de consenso, esperan que se publique en un monográfico de la Revista de la SEIS próximamente.

Decir que para mí fue una experiencia imprescindible (gracias a quien/es corresponda) como profesional sanitario, como persona interesada en las TIC en salud y como enfermera que aprende cada día del uso de la tecnología en salud para la mejora de la asistencia y el desarrollo profesional en beneficio del paciente conociendo más posibilidades para adecuar los procesos a la tecnología. Rellené además mi mochila con nuevos términos: Efecto tractor (y busqué información encontrando este artículo que habla precisamente del efecto tractor de la tecnología sobre el conjunto de la economía), o el concepto del retorno sobre la inversión (ROI) de las TIC para la salud. Como veis, todo muy interesante, para seguir profundizando sobre el tema.

Saludos a todos y sed felices.

Virginia Salinas.





¿y nuestro CMBD? #25supervisionenfermeria

En este blog hace 4 años hablamos sobre si la enfermería añade valor a lo que se hace en los centros hospitalarios y si la herramienta usada para estimar los servicios que se prestan desde el punto de vista económico (GRD) era adecuada o necesitaba una actualización.

La historia del CMBD viene de largo (en este PDF tenéis un buen resumen) pero el cambio verdaderamente interesante para la enfermería llegó el 16 de Septiembre de 2010 cuando se publica en BOE el RD 1093/2010 pues a los elementos de aquel "conjunto mínimo" que implicaba sólo al informe de alta hospitalario se añadieron otros informes con su correspondiente "conjunto mínimo" entre ellos el INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Pero, mientras los datos del CMBD del informe clínico de alta se añaden a una base de datos nacional (con un retraso considerable todo sea dicho) que se puede consultar online (junto con otras bases de datos muy interesantes) o bajar como excel y que debería constituir un punto de partida para estimar la importancia en términos de consumo de recursos de los problemas de salud de la población española, "nuestros" datos parece que 'ni estan ni se les espera'... y lo peor de todo... no parece que por ahora vaya a ser fácil relacionar el CMBD de un informe clínico de alta con el de un informe de cuidados de enfermería toda nuestra esperanza pasa por la previsión que figura en el artículo 3 apartado 3 del citado RD 1093/2010
Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en
algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar
a informes conjuntos del equipo médico-enfermero
. En este caso, este informe ha de
respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que
se integran
Desde luego aún estamos lejos de las enormes posibilidades que esto abriría para poder estudiar qué intervenciones enfermeras (Esas que figuran también en el portal del ministerio como NIPE) repercuten en el uso de recursos (por ejemplo disminuyendo reingresos).

#InforEnf14 Desafíos de validez de las encuestas vía web

A esta hora estaremos comentando en #inforenf14 un avance de los resultados de la encuesta "Conocimientos sobre recursos de apoyo farmacológico" creemos que se trata del foro adecuado para dejar patente algo que hemos observado en dicha encuesta y uno de cuyos aspectos ya ha surgido en una 'tuiversación' la pasada semana.

Para esta ocasión queremos poner el foco en las diferencias y los problemas que una encuesta realizada con estas herramientas nos han presentado y posicionarnos con alguna propuesta de solución.

En primer lugar la difusión de una encuesta vía RRSS le confiere a una simple encuesta "local" una categoría "universal" lo que conlleva que ciertos parámetros clásicos como el porcentaje de respuesta dejan de tener sentido o adquieren otro significado. ¿Podemos aplicar las métricas de las RRSS para decir a cuanta gente ha llegado la encuesta? Sabemos que, por ejemplo de los 24xx seguidores de mi cuenta de twitter sólo un 20% como mucho leerán un tuit concreto si a ello sumamos las posibles lecturas de personas que tengan incluida la cuenta en listas sin seguirla pongamos que un tuit puede ser leído por 60 personas... ¿Es justo aplicar el término "alcance" de las estadísticas de RRSS? ¿se correspondería con lo que piden los cánones de publicación sobre porcentaje de respuesta?.
Un consejo útil puede ser que en la misma encuesta se pregunte por la vía de llegada a la misma pues si además de las RRSS usamos la distribución por correo electrónico tal vez ahí si podamos medir el porcentaje de respuesta (parcial).

Luego está el aseverar que quien responde comprende que es pertinente que responda la encuesta... como mencionamos cualquier encuesta difundida en RRSS se convierte en "universal" y, de pronto, por ejemplo decir que la encuesta es para "enfermeras de León" ya no es lo mismo... porque en León (México) también hay enfermeras (o una profesión que se denomina igual, que esa es otra).
Este problemilla se puede tratar de abordar colocando como previo a la encuesta una página de "declaración" en la que quien contesta manifiesta que cumple las condiciones XXX e YYY para responder... por lo menos formalmente.

Evidentemente respecto a la encuesta en sí misma hay mínimos que cualquier encuesta sea cual sea la vía por la que se cumplimente debe cumplir y una de ellas es la correcta redacción... y tratar de asegurar que para cualquier lector el texto de las preguntas y de las opciones de respuesta "dicen lo que pensamos que dicen". Para ello están los procesos de validación desde los más técnicos y formales hasta los métodos informales pero siempre contando con la colaboración desinteresada (pero muy, muy de agradecer) de otros profesionales. Las herramientas TIC permiten realizar este tipo de validaciones de una forma más rápida y eficaz evitando el desgaste del constante envío de correos...

Por último queremos señalar algo que ya se ve en algún otro trabajo y es que si se quiere tener una visión completa y real de un tema de interés, sobre todo relacionado con la tecnología, no se puede confiar en realizar la encuesta únicamente por vía web... en nuestro caso una de las pocas diferencias significativas entre los cuestionarios contestados por web y los contestados "en papel" fue justamente el uso de internet como recurso de apoyo en las dudas sobre fármacos... ello nos debe mover a la reflexión sobre usar, siempre que sea posible, una "muestra de contraste en papel" y pensar bien su distribución para tratar de 'cubrir' a los grupos que no vayan a llegar al cuestionario vía web.

Nunca más cobayas

¿Qué pasa cuando los participantes en un ECA se dan cuenta de que tienen 'el poder'?

A continuación os ofrezco mi traducción de un artículo publicado en BMJ y titulado: Subjets no more: What happens when trial participants realize they hold the power? 
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g368 (Published 28 January 2014)

No os quedéis con los datos particulares (de la enfermedad en concreto) sino con las acciones por parte de los usuarios auto-organizados en entornos de investigación cuando menos polémicos... ¿puede estar pasando algo así en nuestro medio?

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Los pacientes nos pedirán responsabilidad a todos de maneras nuevas e indispensables

El contrato social de los ensayos clínicos está desequilibrado: Los pacientes se adhieren a protocolos arduos, son asignados aleatoriamente al placebo y cegados respecto a su estado de salud. Aunque la mayoría de los participantes (>90%) les gustaría conocer un resumen sencillo de los resultados1, sólo una minoría (<10%) los recibe2, mientras que al resto le queda la opción de pagar 30$ para leer los resultados una vez publicados en una revista de revisión por pares clásica 3. Dichos desequilibrios pueden haber contribuído a un movimiento emergente, sustentado online por "redes de pacientes alimentadas por la investigación 4" en las que los participantes han empezado a desenmascararse sistemáticamente, compartir sus datos, analizar literatura, realizar sus análisis estadísticos y compartir sus hallazgos online.

En 2007, pacientes con esclerosis lateral amniotrófica usaron google para traducir un resumen de conferencia en italiano que sugería que el carbonato de litio podría ralentizar su enfermedad 5. En una publicación titulada "El litio retrasa la profesión de la ELA" 16 pacientes tratados con litio (todos sobrevivieron 15 meses) se compararon con 28 controles (un tercio de los cuales no terminó el ensayo con vida) 6. En los siguientes 6 meses de la publicación del resumen 160 pacientes notificaron haber obtenido litio fuera de indicación y realizado un seguimiento de su progresión usando las hojas interactivas de google y la escala validada ALSFRS-R 7. Un paciente en Brasil y un cuidador en EEUU iniciaron este estudio, planteando la cuestión de hasta donde llegaba la supervisión ética89 .

Nuestra red de pacientes, PatientsLikeMe, ya ha incluido las puntuaciones del ALSFRS-R pero añadiendo el seguimiento de los niveles de litio en sangre, los recordatorios de inclusión de datos y la monitorización por enfermería para vigilar los efectos secundarios conocidos. Hemos presentado datos que indican que el litio fue ineficaz en los nueve meses de ensayo controlado aleatorio 10 publicando los datos del seguimiento a largo plazo con análisis más sofisticados en un artículo de acceso abierto en Nature Biotechnology que incluyó el archivo completo de datos anonimizado como material complementario 11. Cuatro ensayos aleatorizados replicaron nuestros hallazgos negativos 12.

Poco después estaban en marcha dos ensayos aleatorizados sobre medicamentos nuevos: NP001, de Neuraltus (en ensayo Fase II) y la US dexpramipexole de Biogen (Fase III). Los participantes de estos ensayos compartieron datos mientras estaban enrolados formalmente en los protocolos en los que se suponía que estaban cegados y que desconocían su puntuación en ALSFRS-R. Trazaron su progreso, aprovecharon los efectos secundarios conocidos como la neutropenia en un intento de desenmascararse, y usaron estadísticas rudimentarias para analizar la eficacia de ambas mediaciones. Aproximadamente un tercio del grupo de NP001 y un 10% del de la US dexpramipexole registraron sus datos online. Un tercer grupo exprimental se formó cuando algunos pacientes leyeron la patente del NP001 e infirieron que el clorito de sodio (limpiador industrial) podría ser el ingrediente activo. Algunos pacientes que no se enrolaron en el ensayo empezaron a administrárselo por vía oral o intravenosa 13.

Aunque teníamos datos de menos participantes que para el ensayo sobre el litio, compartimos nuestro análisis de los tres grupos en Figshare en la víspera del desenmascaramiento del ensayo de la dexpramipexole 14 . Con importantes advertencias estimamos que la dexpramipexole estaba por debajo de ofrecer un beneficio clínico 15 y NP001 justo por encima, pero los intervalos de confianza son demasiado grandes como para llegar a una conclusión fiable (figura). El ensayo de la dexpramipexole de Biogen informó de falta de efectividad, mientras que el ensayo fase III de NP001 espera conseguir fondos. Cuando ALSUntangle (web de ayuda a pacientes de ELA http://www.alsuntangled.com/) usó nuestros datos para advertir de los peligros potenciales del clorito de sodio su uso no indicado disminuyó 17.



El concepto de "altruismo científico" puede verse sustituido por el de "maximiza tus opciones de supervivencia". Para bien o para mal, las herramientas digitales permiten una mayor autoformación y diseminación rápida. La consecuencia es que este diseño científico, el consentimiento informado y la vigilancia ética pueden verse cortocircuitadas por la "desobediencia" de los pacientes. Algunas compañías farmacéuticas elegirán compartir los datos de sus ensayos (como sugiere ALLTrials), pero aún si no lo hicieran los datos podrían estar disponibles si los participantes eligen compartir sus datos ellos mismos, algo que se ve reforzado por el acceso de los pacientes a su historia clínica electrónica. Hoy los miembros de PatientsLikeMe informan sobre el seguimiento de sus resultados en unos 400 ensayos. Los pacientes cada vez son más conscientes de que tienen literal y estadísticamente el "poder" en los ensayo y que hay que construir sistemas para corregir los desequilibrios. Si no hacemos nada colectivamente, un estudio fase III podría ser científicamente nulo porque una masa crítica de participantes viola intencionadamente el protocolo en PatientsLikeMe, Facebook o Twitter.

Este puede ser un resultado trágico. Para prevenirlo, proponemos forjar un nuevo contrato social que maximice tanto el descubrimiento científico como la autonomía del paciente, preparando el escenario para ensayos con pacientes más comprometidos. Juntos podemos desarrollar con rigor nuevos métodos para incluir pacientes en tratamientos selecionados, diseño de protocolos, reclutamiento, retroinformación, resumenes sencillos, publicaciones y evaluaciones de valor. Nos sentimos animados por el desarrollo de un "intercambio abierto de investigación" online que permite a los investigadores el acceso rápido a los pacientes para la obtención y validación psicométrica de las medidas de resultado informadas por el paciente  18que ahora requiere la FDA 19 Creemos que los pacientes nos pueden sorprender con su habilidad para identificar los obstáculos para la inclusión en ensayos, priorizar los resultados que verdaderamente tienen valor y ayudarnos a aprender qué funciona en el mundo real, no sólo en los ensayos. Con las nuevas herramientas a su disposición los pacientes nos pedirán responsabilidades de formas nuevas e indispensables. Los pacientes por si mismos ya han puesto las bases, pidámoles seguir construyendo sobre ellos juntos como iguales.

Referecias