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Does ICN knows what is a nurse and what is it for?

From long time ago when i read our "representatives" talking about nursing staff levels comparing different country comes over me a sense of weariness.

It seems that all is valid for the purpose of that people, but bad arguments only lead us to bad destinations and the key question is What is de good argument? and Where are the good data?.

Nursing have the mission of caring individual or collective health as part of a healthcare system this it will be done based on an assessment of their health status. Thus the good argument at time to speak about staffing level are the needs of the individual and population. This argument is hard to materialise and varies from global to local level.

But the big problem at the time os compare nursing staffing at international level is a certain mode of deregulation of nursing academic and laboral definitions. Each country uses several definitions for nursing related jobs from not academic voluntaries to doctorates. Even in a economic integrated space like european union healthcare workers in nursing jobs positions don't have a regulatory scheme.

I think that the logical answer for this question can come from the association of regulatory authorities of nursing like the ICN. In fact, ICN have a "definition" of nursing (you can try to perfectionate) that is a good point of departure.

But everyone can know that for a lot of reasons the health needs of a population are different and for historical, cultural and economic reasons the formation and academic status of nursing too. ICN can't change this magically but they could send a clear message about a structure of nursing titles making a framework inside of that the national governments can design layers of job positions acording patients needs.

I navigated de ICN pages searching some resource about that and i found ICHRN and inside this a document called Nursing Human Resources Planning and Management Competencies. It describes competencies for management of human resources organized in six domains and especified for four levels of work in human resources management.
Then ICN knows what is a nurse manager and what they must do, but do ICN know what do the nurses wherever they work?.

In the pages of the ICHRN there are no more information about our trouble (the page of "publications" is empty), but under the area "networks" there is a document called "Regulation Terminology" wich contains definitions of interest for our purposes like these:

or these one:


I think there are enough information to try to build the framework that i said. What do you think?


Claves para comprender un metanálisis.


Traducción de "5 tips for understanding data in meta analyses" de  Hilda Bastian 

Hay un diluvio de estudios científicos de todo tipo, miles cada día. A menudo hay varios estudios buscando respuestas sobre el mismo tema, pero puede haber docenas e incluso centenares de ellos. El metanálisis es un grupo de técnicas estadísticas que usan datos de más de un estudio para combinarlos y analizarlos como un nuevo conjunto de datos.

No se empezó a hablar de metanálisis hasta los años 70. Ahora cada día se publican docenas de artículos con metanálisis y en menos de 5 años se duplicará el número de los publicados en un año. Sin embargo, los métodos del metanálisis siguen constituyendo un misterio para mucha gente.


Este comic es un forest plot, un estilo de visualización de datos para los resultados de un metanálisis. Alguna gente les llama “blobbograms”. Cada línea horizontal con un cuadrado en el medio representa el resultado de un estudio diferente. La longuitud de esa línea horizontal representa el intervalo de confianza de sus resultados. Esto te proporciona información sobre cuanta incertidumbre existe en torno a un resultado cuanto más corta más confianza podemos tener en ese resultado (Aquí la explicación).

El cuadrado se denomina el punto estimado o el "resultado" del estudio si lo prefieres. A menudo su tamaño va acorde con el peso que el estudio tiene en el metanálisis. Cuanto más grande, más confianza debemos tener en el resultado.

El tamaño del punto estimado es un eco de la longitud del intervalo de confianza. Son dos puntos de vista de la misma información. Un cuadrado pequeño y una linea larga dan menos confianza que un gran cuadrado en una línea corta.

El diamante en la parte inferior se llama resumen estimado. Representa el resumen de los resultados de los 3 estudios combinados. No se trata sólo de sumar los resultados de los estudios y dividirlos por 3. Se trata de un promedio ponderado. Los estudios más grandes con más eventos cuentan más.

Las esquinas derecha e izquierda del diamante son los límites de su intervalo de confianza. Con cada estudio que se añada al metanálisis estas esquinas se acercarán entre ellas y se moverán a derecha o izquierda según los resultados añadidos se inclinen en una u otra dirección.

La línea central es la "linea de no efecto". Si un resultado la toca o la cruza, no será significativo estadísticamente. (Un concepto complicado explicado aquí).

En biomedicina, los forest plots son la norma. Pero en otros campos, como la psicología, el resultado de los metanálisis con frecuencia se presentan como tablas de datos. Eso significa que cada punto de datos (el principio y el final de cada intervalo de confianza y sucesivamente) son números en una columna en lugar de estar representados en un gráfico (ejemplo).

Es un trabajo pesado interpretar las tablas y es fácil perderse en los detalles. Por otra parte, la visualización de los datos puede proporcionar una rápida, fuerte y falsa impresión. Vale la pena dedicar tiempo a los detalles. He aquí 5 claves para tener una perspectiva razonable. Usaré metanálisis de estudios clínicos comparando dos grupos porque son los más comunes.

1) No pases a las conclusiones sin examinar detenidamente el contexto y la prespectiva.

Busca el tema concreto y la medida estadística. En el ejemplo falso de abajo, el tema son los resultados de una prueba de detección de algo (puede ser estancias hospitalarias o ataques cardíacos por ejemplo).

En este caso la línea vertical de "no efecto" es 1. Para otras medidas podría ser 0. Es uno porque la medida estadística es un RR (ratio de riesgo): "95% IC" es el nivel de significación para el intervalo de confianza. (aquí otra explicación). Hay una segunda línea vertical de puntos: indica donde cae el promedio de los resultados combinados.

A excepción del primero estos estudios imaginarios son bastante parecidos. Ese primer estudio no tiene mucha fuerza. Su intervalo de confianza es tan largo que el extremo izquierdo no cabe en el gráfico lo que no es bueno. Por eso tiene una flecha.
Lo que está a izquierda y derecha no es siempre lo mismo. Lo elige quien realiza el metanálisis y es su forma de enmarcar el tema. Su forma de funcionar en conjunto suele ser fácil y obvia pero no siempre.

Por ejemplo, este es uno en el que el grupo de control está en la izquierda del metanálisis y a la derecha está el resultado bueno (es sobre reducir el tamaño de las porciones, menor es mejor). Mientras que en este, el grupo control (placebo) está a la derecha, y los resultados a la izquierda son mejores. (Se trata de lágrimas artificiales sin receta para los síntomas del ojo seco.) Mientras tanto, en éste, hace dos metanálisis; en uno en la página 58 "favorece" la inmunoterapia está a la derecha y páginas más adelante está a la izquierda. Y eso no es poco frecuente.

El orden de los estudios también varía. En el gráfico de arriba los estudios están en orden cronológico. Pueden estar en orden alfabético por el nombre del estudio lo que hace más fácil encontrar información extra de otra tabla o metanálisis en el artículo. También se pueden ordenar por sus resultados.

No siempre hay una figuar de resumen de la estimación en la parte inferior del gráfico de estudios. No pienses que el de abajo es "el" resultado. Puedes tener gráficos de diferentes metanálisis. Por ejemplo uno muestrando un resumen estimado de un grupo de metanálisis de preguntas relacionadas.

2. No pierdas de vista que datos no están en el metanálisis.

Probablemente esta es la trampa más común en la que se cae en los metanálisis: No tener en cuenta que a menudo buscan en un subconjunto de resultados. Si quien recopiló los datos originales no midió la misma cuestión y de la misma forma no tendrás datos que puedas combinar de esos estudios.

He aquí un ejemplo dramático de eso. Es de la misma revisión sistemática sobre lágrimas artificiales de venta libre mencionada más arriba.

Hay 2 resultados, comparando la diferencia de medias en las escalas de síntomas a los 21, 28 días (gráfico de arriba) y 56 días.


Sólo hay 2 ensayos en el gráfico. Sin embargo se obtuvieron 43 ensayos sobre efectos de las lágrimas artificiales. Es muy frecuente que se enfoque y se informen el metanálisis de datos como el resumen de todos los estudios encontrados: "Un estudio con 43 ensayos sobre lágrimas artificiales encontró..." (más ejemplos de esto en la vida real).

Entonces surge la pregunta sobre cómo se encuentran y seleccionan los estudios. Un mentanálisis no es necesariamente una revisión sistemática, con una búsqueda cuidadosa y completa de la evidencia sobre una pregunta. Siempre hay que tener 2 niveles en mente.

¿es probable encontrar estudios relevantes? y ¿Cuales de esos se representan en este resultado metanalitico en particular?

3. Recuerda comprobar si hay signos de que los estudios pueden ser demasiado diferentes de alguna  forma.

Sólo porque puedar echar un montón de números en una marmita matematica no significa que formen parte del mismo cálculo.  Por desgracia no siempre es tan obvio como en esta señal.


Un concepto importante en metanálisis es el estudio de la heterogeneidad Una forma de decir "estos elementos nos son exactamente los mismos". La heterogeneidad puede deberse a algo que conozacas, como que un ensayo se realizó con niños y otro con adultos. Pero también hay una heterogeneidad inexplicable y puede ser un problema. Las diferencias en los resultados entre grupos y los conflictos entre estudios pueden deberse al azar, pero pueden deberse también a la heterogeneidad. (una explicación aqui).

Hay pruebas estadísticas para la heterogeneidad en metanálisis. Una prueba común es el I2, que proporciona un resultado en porcentaje. Aquí lo veis al final de la primera línea:


Es del mentanálisis de la página 58 mencionado más arriba. Combina clasificaciones de excema/dermatitits de 6 estudios para prevenirla con inmunoterapia alergénica. Fijaos sólo en el porcentaja el final: 19%. Está en la parte baja de la escala: hasta un 40% no representa un problema. Pero 75% o más lo puede ser mucho, y debe hacerte ser cauto con el resultado. Es más importante cuando los estudios son potentes, porque esta prueba estadística no es fiable con muestras pequeñas.

(La prueba estadística en la línea del medio es la de significación estadística).


4. Buscar si uno (o varios) resultados llevan la mayor parte del peso.

El peso que un estudio obtiene está relacionado con lo que se llama la precisión del estudio. La medida de la precisión depende de cuantos participantes y eventos hubo en el estudio. No importa únicamente el tamaño total del estudio.

Digamos que el evento en el que estás interesado son ataques cardíacos y estás investigando un método para reducirlos. Pero por alguna razón, ninguna persona en el grupo experimental o de control tuvo un ataque cardíaco aúnque el estudio era suficientemente grande para haber esperado varios. Este estudio tendría menos capacidad para detectar cualquier diferencia que tu método pudiera haber generado, por lo que debería tener menos peso (en el metanálisis).

Es bastante frecuente que sólo uno o un par de estudios carguen con la mayoría del peso en el metanálisis. Un estudio de Paul Glasziou y cols. encontró que el ensayo con más precisión significaba un promedio del 51% del total (del metanálisis).

Algunos estudios son tan grandes que sobrepasan a todos los demás, no importa cuantos haya. Les llamo los Hulk. Los Hulk no pueden ser puestos en duda, sólo por su tamaño nadie repetirá otro estudio como ese. Esto es genial si proporcionan una respuesta definitiva, pero no tanto si pueden no ser representativos.

El tamaño del punto estimado (resultado) y la longitud del intervalo de confianza son clave para la asignación de peso a un estudio. El metanálisis debe incluir un porcentaje para mostrar cuanto contribuye cada resultado individual al promedio. Si no lo hace puedes saberlo mirando si hay uno o dos estudios cuyo resultado está mucho más cerca del resultado resumen que los otros. (Clave: La linea punteada vertical ayuda a esto, si la ponen).

Aquí una versión extrema y actual de esto. El ensayo de la iniciativa "salud de la mujer" (WHI) probó el tratamiento hormonoal prolongado en cáncer de mama. Es un "Hulk" clásico: un estudio de investigación de 15 años con más de 160000 muejeres.

Este es un análisis 6.3.3 de Jane Marjoribanks y cols. versión 2012. Hay muchos más metanálisis que este.

Los 140 eventos en más de 160000 mujeres del WHI machacan a los 4 eventos en los dos ensayos previos más pequeños. El WHI se lleva el 95,4% del peso del promedio del resumen.


Clave: Si te sientes confuso por la medida estadística y necesitas ganar perspectiva sobre qué pasa, deberás mirar las cifras brutas de los eventos. En este caso están a la izquierda: 68 de las 9084 mujeres del grupo de tratamiento tuvieron cáncer de mama por 76 de las 8649 mujeres del grupo control. Está tocando la línea de "no efecto", luego no es un resultado estadísticamente significativo.

5. El tamaño no lo es todo, se cuidadoso con el "recuento de votos".

Una de las principales ventajas de los metanálisis es que son la alternativa más fiable que el "recuento de votos": "4 de 5 estudios muestran..."

¿Qué sucede si esos "4" son estudios pequeños y mal realizados en un grupo que no es relevante para tí (no es tu foco) y el quinto es el único ensayo bien diseñado, potente y relevante?

El ingenuo recuento de votos es un riesgo, hay más estudios que "podrían llevar a conclusiones desastrosas en varias circunstancias" escibieron Madden y Paul.

Aquí presentamos 2 metanálisis de una revisión sistemática sobre revistas biomédicas revisadas por pares. Hay también un resumen de la estimación combinada de los dos análisis. Se ha eliminado el contexto pero se ha dejado un elemento crítico extra a la derecha.


Pese a que la estimación del análisis en la parte inferiro favorece la revisión por pares no cegada, no es una respuesta definitiva. Los círculos de colores a la derecha muestran la evaluación del riesgo de sesgo de acuerdo a 4 criterios y muestran el porqué.

Sólo 1 estudio (el de arriba) tiene una valoración positiva de los cuatro criterios en un resultado, pero no es muy preciso. El segundo estudio tiene más precisión en esa pregunta, pero tiene un par de aspectos dudosos (marcados en amarillo).

Esto demuestar hasta que punto es complejo y exige juicio esta labor. Un estudio más o menos. La diferencia en juicio sobre la calidad del estudio. Enfocarse en resultados o preguntas diferentes. Cualquiera de estos cambios pueden modificar el resultado.

Una buena revisión sistemática y metanálisis puede ser de gran ayuda para clasificar estudios aparentemente en conflicto. Pero no debe sorprender que los resultados de los mentanálisis varien. Necesitamos más gente capaz de leerlos criticamente y ver porqué los mentanálisis se convierten en resultados conflictivos por si sólos.

¿Es posible el comunitarismo en sanidad?

Para comprender esta entrada es conveniente leer "El ABC del comunitarismo" de @lasindias que viene a explicar que no es que falte empleo es que falla el sistema porque hay una crisis de escala en la que los beneficios no se invierten en producir sino en especular; al mismo tiempo se está produciendo una revolución en la producción acercandose a la escala de la comunidad y, al mismo tiempo, de la abundancia entendida como la posibilidad de producir nuevas unidades o realizar nuevos servicios sin incremento de coste apreciable.

En este sistema el trabajo es en general precario y alienante pero, al mismo tiempo, el trabajo es el método para cambiar el sistema y de conquistar la propia vida gracias a la organización comunitarista.

El discurso políticamente puede gustar más o menos pero sin duda tiene el aliciente de presentar un modelo nuevo más humano y cercano; pero la pregunta es ¿es posible el comunitarismo en sanidad?.

Para responder a esta cuestión la premisa fundamental y más difícil es tratar de desprenderse de los moldes que sostienen en nuestra mente la sanidad "industrial" en cuanto a la supuesta "jerarquía" entre el conocimiento de diversas disciplinas.

A mi leyendo esa entrada me vinieron a la mente lo que dice Salva Casado, reafrimado por @Sentido_Komun , sobre que cada cama de cada hogar será el lugar de hospitalización posibilitado por uno de los factores que señalan en el artículo: la tecnología. Pero justamente esa tecnología y la inversión que requiere el hardware me hace pensar que aún está algo distante pues ahí el mencionado concepto de "abundancia" aún parece distante.

Pese a ello ya abundan los desarrollos teóricos y los pilotajes al respecto; como ejemplo os pongo esta presentación de Alfredo Alday.



En cuanto a los productos farmaceúticos es posible que en un futuro si se den las condiciones de "acercar" la producción de los mismos e incluso de investigar nuevos fármacos en comunitarismo. Hablamos claro, de los productos efectivos de uso común y no de las últimas novedades del mercado (muchas de ellas que no aportan efectividad) y del desarrollo de nuevas moléculas o de nuevos usos en entornos de simulación.

Es probable que en un futuro la tendencia al desplazamiento de equipos tecnológicos sea más común (actualmente ya hay camiones con RMN o mamógrafos desplazandose por el territorio) y no se limite a las técnicas diagnósticas sino que abarque algunos campos terapeúticos como la cirugía. En todo caso los centros de asistencia tal y como los entendemos ahora verán disminuir su dimensión disponiendose como espacios para esos recursos "pivotantes".

En cuanto al papel de los cuidados en una sanidad comunitarista no me cabe duda de que se corresponderá con sus capacidades para responder a las necesidades humanas en cercanía y a su voluntad de coordinarse con los profesionales de otros campos de conocimiento para proporcionar una atención eficaz.

En el comunitarismo el planteamiento de la sanidad se centra más en la conservación de la salud y la prevención de la enfermedad por lo tanto serán los dispositivos de cercanía a las comunidades los que predominen y la movilidad de los profesionales y no de los ciudadanos será uno de los giros a realizar según mi visión.

Ya he señalado alguna vez que en cierto modo el marco legislativo que permitiría una sanidad comunitarista existe pero por ahora el gran asegurdor público no lo contempla pues sigue centrado en "producir" soluciones y no en evitar problemas.

Es posible que a estas alturas ya os percatáseis que la pregunta que titula la entrada está mal planteada y que debería de ser ¿hasta qué punto una sanidad comunitarista puede dar servicio a una población? la respuesta está en el futuro... y en nosotr@s mism@s.

Venecian@s en escenario secundario


Esta es una entrada de opinión lo que quiere decir que no es que el lector pueda discrepar; es que debe, aunque no sé bien de que va a discrepar conmigo porque yo no tengo una opinión ciertamente formada sino un mar de dudas surgidas de mis vivencias.

Vengo observando con cierta tristeza la aparente desidia de una amplia mayoría de l@s profesionales de enfermería, en ocasiones mi tristeza me lleva a cierta agresividad icónica pero nada más lejos de mi intención que ofender a la gente que se centra en los problemas de la vida cotidiana.

También observo cómo un puñado de personas con y sin responsabilidad en gestión clínica, en la académia o en política se autoerigen en voz de esa mayoría pasiva y se embarcan en trifulcas que pronto están fuera de las aguas del conflicto de las ideas o los principios y van surcando las ruidosas pero inútiles turbulencias del bullicio mediático cuando no judicial.

Un grupo de personas que, en global, no llega (llegamos pues puede que alguien me considere incluido) al 5% del censo de la profesión en el que existen corrientes que pretenden actuar como aquella forma de gobierno con la que se dotó la Serenissima Repubblica di San Marco en la que las familias aristocráticas pugnaban por el poder en un intrincado sistema electoral "por el bien del pueblo".

Nuestros "venecianos" ostentan toda clase de características desde titulaciones académicas más o menos ostentosas, tesis doctorales de corta y pega, posiciones numantinas en partidos políticos o  visibilidad humorística o mediática pero nada de ello les (nos) libra a su pesar de ser sólo un grupúsculo, una minoría y no; no son "cualificados", no por lo menos porque ell@s mismos se autoproclamen.

Este teatrillo de ambiciones y pretensiones ocurre en un escenario secundario; compuesto por una profesión en la que si bien la vocación de  servicio parece contar mucho lo cierto es que una mayoría se enroló en ella como "mejor opción" o como "segunda opción". Una profesión que en la mayoría de los núcleos familiares donde hay enfermer@s implicadas esta es un "segundo sueldo" destinado a permitir holgura en lo cotidiano y que permite evitar conflictos en casa a la hora de gastar un poco en una opción personal. Una profesión que en una gran mayoría de los casos es ejercida por personas que tras terminar sus agotadores turnos laborales debe mantener la valoración, planificación, ejecución y evaluación de TODO en un hogar o al cargo de unos hijos o mayores dependientes... en la que NUNCA HAY RELEVO... en los cuidados.

Así pues, es comprensible que esa gran mayoría no se entere, no quiera enterarse, no se moleste en tomar acciones realmente efectivas para mejorar esa profesión... más allá de un like o un RT (y ni eso)... ¿asistir a una junta general del colegio provincial? como dijo la otra compañera que asistió conmigo el pasado día 30 de junio: Si hubiera alguna situación importante si se asistiría, si no se asiste se entiende que se está haciendo bien.

Para mi la principal demostración de esto es la contínua y contumaz confusión de la defensa de los derechos laborales y la esfera de los problemas profesionales continuamente sometidos al mercadeo de un grupo de representantes que tampoco se caracterizan por su transparencia a la hora de rendir explicaciones o de democracia en la toma de posiciones.

De la junta general, no me quejo; se me ha entregado la información por escrito, se me han respondido las aclaraciones que solicité, se ha tomado nota de mis sugerencias... no es lo óptimo pero hay posibilides de mejorar.

Me gustaría ver plasmados los principios básicos que queremos para el buen gobierno de la profesión y hacer bandera de su puesta en marcha efectiva más que señalar a un individuo o un grupo de individuos.
  • Democracia con niveles mínimos de participación necesarios para cambios estutarios y elección de cargos. Limitación de permanencia en cargos 10 años consecutivos 14 alternos.
  • Transparencia: cualquier colegiado podrá obtener actas, informes y liquidaciones de presupuestos en un plazo de 15 días.
  • Postulación de una estructura de formación y prestación del servicio profesional dentro del SNS que permita a cada quien avanzar no únicament en virtud de su antiguedad sino de su formación y capacidad.
  • Orientación científica sin adscripción política.
  • Establecimiento de colaboración con usuarios y comunidad y diálogo con otras profesiones sanitarias con orientación a un SNS equitativo, eficaz y seguro.


¿Qual cosa dice?


ARS; el 3D de la investigación

Varias veces hemos escrito en este blog de Análisis de redes sociales (2013 y 2010) principalmente porque tengo la suerte de contar aquí cerca con una referente nacional sobre el tema y pionera de su aplicación en el campo de investigación en la "gestión de personas" en sanidad: La Dra. Pilar Marqués.

Desde 2011 la Dra. Marqués y un numeroso equipo de colaboradores viene organizando de forma bianual un "Summer course" sobre esta metodología.

La edición de 2017 ha sido muy especial por muchos motivos tras una edición de ausencia la conjunción astral funcionó y he podido asistir a una buena parte del programa académico. Por otra parte el curso se desplazó, y nunca mejor dicho, a dos recintos diferentes de los usados hasa ahora; por una parte al Museo de la radio de Ponferrada y por otra al Teatro Villafranquino en Villafranca del bierzo con un interesante añadido: la realización de una etapa del camino de santiago.

Todo ello aderezado con la cercanía del equipo organizador y el profesorado participante y con otra peculariedad muy interesante; los trabajos que aportaban los alumnos más que ser exposiciones cerradas constituían "consultas abiertas" a los expertos asistentes que brindaban, en directo, un asesoramiento del que el resto de alumnos nos beneficiamos a la hora de trasladarlo a nuestros proyectos o futuros proyectos.

Desde mi modesto punto de vista el ARS constituye una metodología necesaria para dotar a la investigación en seguridad y en salud pública de una "visión 3D" imprescindible a la hora de comprender los procesos que suceden "detrás" de lo que vemos en los datos. Trataré de aclararlo con un ejemplo respecto a la higien de manos. Voy a obviar la parte de introducción sobre la necesidad de investigar sobre el tema.

Sabemos que en higiene de manos se miden algunos indicadores cuantitativos indirectos e incluso se empieza a hablar de algún indicador de resultados directo para el primer grupo está la adherencia según los estudios de observación o el indicador de litros de SHA/1000 estancias, para el segundo el seguimiento de los casos de SAMR u otros gérmenes multiresistentes. También se ha hecho investigación cualitativa y sabemos que las cuestiones de actitud, trasmisión de conocimiento y el segumiento del ejemplo de los líderes tiene su repercusión en este campo, pero ¿cómo localizar a los líderes que pueden hacer de ejemplo?, ¿cómo saber dónde y cuando es el mejor momento para trasmitir el conocimiento, la información, la llamada a la acción?. A eso nos puede ayudar el ARS.

Así pues la visión "binocular" de un estudio mixto que mida los indicadores cuantitativos clásicos y trate de conocer las actitudes del equipo respecto al tema de la higiene de manos necesitaría un ARS enfocado en localizar en las relaciones a los líderes y en los lugares de coincidencia los espacios y momentos para intervenir dotando así de un "guiado de profundidad" a la acción a desarrollar.