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Sinergias que energizan #JGIBierzo

Dicen que "jugar en casa" es difícil no voy a ser yo quien lo contradiga, pero lo que me ha quedado claro es que vale la pena tener eventos científicos en casa aunque eso pueda dificultar la asistencia la repercusión que acaba teniendo entre todos es mayor.

Sobre todo cuando un evento se construye desde la colaboración entre instituciones sanitarias, universidad y organizaciones profesionales y se hace con un punto de vista amplio más allá de las paredes de controles y consultas y con participación multidisciplinar.

Así han sido las 1ª Jornadas Nacionales de enfermería "Gestión e Innovación en cuidados" organizadas por la dirección de enfermería de la gerencia de asistencia sanitaria de El bierzo conjuntamente con el IESCyL y con la colaboración de la Universidad de León (a través del grupo SALBIS) y el colegio oficial de enfermería de la provincia a las que gracias a circunstancias sobrevenidas pude asistir.

A las ya extraordinarias presencias de Mari Paz Mompart, Chema Cepeda y Emma Gómez referentes sin duda del devenir histórico profesional, de la inquietud innovadora y de la puesta en marcha de ideas en una institución sanitaria compleja se unió la presencia de 3 ingenieros y una arquitecto con la misión de poner ante nuestros ojos toda la serie de posibilidades que las herramientas de software, la impresión 3D, la robótica o el diseño de espacios ofrece a las mentes que, como dijo Mari Paz, son capaces de pasar de imaginar a crear y hacer un cambio.

Hubo también una muy interesante mesa sobre los mandos intermedios de enfermería (llamados ahora en SACYL "jefe de unidad" y de toda la vida "supervisoras") con tres visiones complementarias sobre el papel de esas figuras en AP, Hospital y los necesarios atributos de facilitación que deberían tener.

Pero lo más destacado para mi sería la exposición de los trabajos de la asignatura de gestión de los alumnos del grado de enfermería del campus de Ponferrada (Universidad de León) dirigidos por Pilar Marqués. Lejos de las típicas presentaciones de lectura de power point sobre los típicos temas de control de plantillas y pedidos estos chicos se marcaron unas presentaciones al estilo #TEDx y en 5' cada uno nos convenció de "comprar" su idea... desde la monitorización del engagement mediante una app hasta el valor de una sonrisa, pasando por el "salario emocional".
Tan bien lo hicieron que repetirán su exposición en algún otro lugar de la comunidad autónoma en próximas fechas si pueden no se lo pierdan.

También se trató de dar ocasión para que l@s profesionales de la organización dieramos a conocer nuestras propuestas de proyectos profesionales de gestión con escaso éxito numérico pero creo que con buenas iniciativas habrá que insistir en esta vía porque creo que es interesante.

En el ámbito personal además de disfrutar con el reencuentro con amigos y conocidos participamos con un par de muy modestos trabajos;  un póster sobre la utilidad del programa de sesiones clínicas del bloque quirúrgico:
https://drive.google.com/open?id=1Wu0FUVQhQslx_6zbVfjFihJMGQRPgTrV

Y una comunicación sobre la autoevaluación de competencias en enfermería quirúrgica comparando a los alumnos de pregrado al finalizar su rotación y a los profesionales que hicieron un curso de formación continuada... la intención no era tanto usar ese tipo de encuesta como formato de evaluación académica de las prácticas sino medir los resultados que la forma actual de realizar las prácticas tiene en cuanto a la propia percepción que los alumnos tienen respecto a las distintas competencias quirúrgicas así que comprendo perfectamente lo del postureo.
Para terminar no todo iba a ser de color de rosa....

He echado de menos la participación de algún modo de los pacientes por ejemplo de la AECC que tiene una fuerte presencia en nuestro centro aunque much@s profesionales no acaben de comprender bien cual es el papel de sus voluntarios.

He echado en falta a otras disciplinas del cuidado y de la atención sociosanitaria como fisioterapeutas y trabajadores sociales y de los equipos de cuidados de los centros sociosanitarios.

Dado que estamos en un proceso de integración para hacer que de verdad lo de "Gerencia de Asistencia sanitaria" repercuta en una mejor coordinación quizas el impulso de trabajos interniveles (con temática y autores de varios niveles asistenciales) sería lo suyo... se habló de procesos integrados si, pero no hubo presencia de su aplicación y de lo que pueden conseguir para nuestros pacientes.

Repetir lo dicho al inicio de la comunicación oral: Muchas gracias por el esfuerzo de hacer esto posible, muchas gracias por la sinergia y desear que esto tenga recorrido.

La seguridad del paciente quirúrgico en España #SegPac #IQZ

Los grandes proyectos vistos por la enfermería.


A continuación publico el contenido que comparto hoy en el marco de las "Jornades d'infermeria quirúrgica dels pirineus".

¿Cómo una única enfermera puede “representar” la imagen de la seguridad del paciente quirúrgico en todo un país?

Para tratar de afrontar este reto se podía intentar hacer acopio de las abundantes guías de práctica existentes a lo largo de la geografía estatal y de las publicaciones de tantas compañeras incluso las propias en la implantación de las mismas; pero consideramos más oportuno para una mesa de debate tratar de traer una visión realista de la situación para tratar de identificar los problemas y sus posibles causas a fin de, entre todos, pensar en líneas de abordaje para solucionarlos.

Para ello creamos una encuesta usando la herramienta online Google drive centrada en los dos grandes proyectos de seguridad del paciente quirúrgico en España: El Listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ) y el proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ). Del primero inquirimos tanto la plasmación real del proyecto a la vista de las enfermeras que responden la encuesta como algunos detalles de cuan correcta es la aplicación del listado, las  barreras que ellas identifican en su realización (sobre la base de las barreras identificadas en la bibliografía y permitiendo respuesta múltiple) y la forma en la que realizando el LVSQ. De IQZ  indagamos tanto el conocimiento del proyecto en sí como el actual estado de aplicación en sus centros de cada uno de los elementos de bundle que comprende la iniciativa. Para terminar quisimos conocer su impresión sobre la implicación de las diferentes categorías profesionales en lo referente a las actividades de seguridad del paciente en el quirófano.

La encuesta (aún disponible aquí) se elaboró con la ayuda de un grupo de enfermer@s quirúrgicas de toda España y su test final se distribuyó desde inicios del mes de Julio usando como medios de distribución inicialmente el correo electrónico y el whatsapp y posteriormente Twitter. Quiero agradecer aquí a las compañeras que respondieron la encuesta y a las personas de todo el sector que colaboraron en su difusión.
En el momento de redactar esta ponencia se habían obtenido 96 respuestas. En los datos demográficos recibidos vale la pena señalar que se vislumbra un relevo paulatino en la enfermería quirúrgica pasando de una mayoría de profesionales que ha tenido todo su recorrido profesional como enfermera en quirófano a una situación en la que se incorporan más profesionales procedentes de otras áreas. En la distribución por CCAA reconocer un sesgo importante por la ausencia de respuestas de la comunidad de Madrid.

Una gran mayoría de las respuestas fueron de mujeres (74%), con un 84% de Diplomadas universitarias. Un 58% había realizado algún tipo de estudio de postgrado de las cuales por ahora sólo un 7% ha realizado el doctorado.

73% trabajan en instituciones públicas gestionadas de forma tradicional y un 63% en hospitales de tamaño medio con entre 5 y 9 especialidades quirúrgicas con programación semanal fija.

Respecto al LVSQ un 94% manifestó que en su centro existe, un 3% que sólo se aplica en algunas intervenciones o especialidades y un 3% no disponen de LVSQ en su centro. La distribución presentó diferencias significativas entre las CCAA de procedencia de las profesionales, la gestión de la institución (un 14% de las privadas manifestó NO tener LVSQ) y el tamaño de la misma.

Sólo un 61% manifestó disponer de un documento que detalla cómo ha de realizarse el LVSQ y un 63% dijo que en su centro NO se realiza el “Time out” o parada previa a la incisión; tan sólo un 4% declaró que el “Time out” se realiza estando presente todo el equipo. Respecto al “Time out” se encontraron diferencias significativas entre las CCAA.
Sólo un 40% de las personas que contestaron consideran que el LVSQ se realiza de forma operativa y útil encontrándose diferencias significativas entre las distintas CCAA.

Las principales barreras identificadas fueron el llamado “Efecto sodoku” (cubrir el listado una vez realizada la intervención) (señalado por un 46,9% de las respuestas) y la mala comunicación entre profesionales (también señalado por un 46,9% de las respuestas). Sólo un 1% de los profesionales considera la posible reacción de los pacientes como una barrera a la realización del LVSQ.

La relación con los pacientes al realizar el LVSQ se configura principalmente presentándose al mismo (un 81,3% dice hacerlo), explicándole que va a realizar una verificación (62,5% de las respuestas) y estableciendo contacto visual con él (61,5%).

Respecto al proyecto IQZ un 62% de los encuestados dijo conocerlo y un 21% dijo que lo conocía pero no en profundidad. No se encontraron diferencias en la respuesta ni relacionadas con factores demográficos ni dependientes de la CCAA o tipo de institución. Añadir que en otro estudio online recientemente realizado sobre un total de 256 enfermeras de todos los ámbitos de trabajo sólo un 26% dijo conocer el proyecto siendo la mayoría de quienes manifestaron conocerlo personas en puestos de gestión bien en las consejerías bien en los centros sanitarios, esto da una idea respecto a que este proyecto aún está en su periodo de difusión y es de esperar que el “contagio vertical” llegue a más profesionales.

Iremos repasando las 5 recomendaciones principales del bundle y comentando las respuestas obtenidas en la encuesta.

IQZ recomienda afinar la profilaxis antibiótica en virtud del tipo de intervención, peso y función renal del paciente así como realizar un recordatorio de la necesidad de redosificación.
Respecto a la profilaxis antibiótica se corrobora una gran variabilidad en la realización de la comprobación de dicha medida.
Sólo un 32% manifestó que se realiza un control de redosificación de la profilaxis antibiótica y un 43% dijo que se realiza sólo en algunos casos.
IQZ señala como mejor opción para la preparación del campo el uso de la Clorhexidina alcohólica al 2% señalando como puntos críticos la adecuada higiene del paciente, la aplicación mediante la técnica back and forth durante al menos 30" y dejar secar 2'.

El antiséptico habitual más mencionado resultó ser la Clorhexidina alcohólica con un 60% de las respuestas. De los puntos críticos el que más respuestas cosechó como "mejor realizado" fue la aplicación en bandas pero sin diferencia estadística significativa con el resto. El punto crítico que más respuestas cosechó como "peor realizado" de forma significativa fue el tiempo de secado de 2' con un 54% existiendo además diferencias significativas entre las distintas CCAA.
Un 16% de las personas que contestaron a la encuesta manifestaron haber presenciado algún incidente con ignición del antiséptico por no dejarlo secar adecuadamente.

Aunque el proyecto IQZ realiza como primera recomendación la no eliminación del vello y como segunda recomendación realizarlo con cortadora eléctrica hemos preferido centrarnos en esta segunda opción pues casi en ningún centro se está realizando la primera.

Apenas un 55% de las personas que respondieron dijeron que en sus centros se usa la cortadora eléctrica encontrándose diferencias significativas entre una CCAA y el resto.
Al preguntarle por su foco de observación al comprobar la retirada de vello la mayoría (63,5%) se manifestó que vigila principalmente la extensión de la misma, un 53,1% dijo vigilar la integridad cutánea y un 27,1% señaló que vigila la correcta higiene del paciente.

Respecto a la normotermia IQZ señala su prevención como opcional y enumera una serie de medidas que van desde la temperatura ambiental hasta el uso de diversos tipos de calentadores partiendo de la base de la existencia de un protocolo que permita a todos los profesionales actuar de forma uniforme al respecto.
Sólo un 31% de las encuestadas dijeron tener dicho protocolo. Respecto a la disponibilidad de los distintos equipos o medidas de normotermia la más señaladas como disponibles son los cobertores de calor (95,8%) y los calentadores de fluidos (89,6%).

Igualmente el mantenimiento de la normoglucemia es señalada en IQZ como opcional haciendo hincapié en la disponibilidad de equipos de control en el quirófano y de protocolos y procedimientos claros de identificación y actuación.
En nuestra encuesta un 41% de los informantes manifestaron disponer de un protocolo de control de la glucemia y un 78% dijo disponer de equipos para el control de la glucemia en el quirófano.

Las respuestas de la encuesta señalaron a la enfermería quirúrgica como la más implicada en las medidas de seguridad del paciente en quirófano seguida de la enfermería de anestesia, los anestesistas y los cirujanos estos últimos ya con diferencias significativas respecto a l@s primeros.

Tenemos pues un largo camino por delante para consolidar una auténtica cultura de seguridad en el quirófano y para homogeneizar las medidas que recomiendan los grandes proyectos de seguridad del paciente en nuestro ámbito de actuación y no podemos mantener un papel pasivo o ponernos de lado; sabemos cuáles son nuestras responsabilidades y que su cumplimiento no se limita a cada individuo que cuidamos sino que comprende a dotar a nuestros entornos de herramientas que garanticen todo lo posible que a los pacientes no les ocurra nada que no debería por el hecho de pasar por quirófano.

Os dejo también la presentación con los gráficos.

Frótame con clorhexidina hasta que me saques... #IQZ

Cuando en marzo comentamos el proyecto IQZ no entramos en detalle de las medidas. Hoy hablamos de la recomendación relativa a la preparación de la piel usando Clorhexidina alcoholica (CA) al 2%.

 Esta es la diapositiva que resume la recomendación.

La superioridad de la CA 2% sobre la povidona yodada está basada en dos revisiones sistemáticas y metanálisis de ECAs (ver en web del proyecto), pero está claro que no se puede aplicar en todos los campos (por su contenido alcoholico) por ejemplo en los campos de oftalmología.

Su propia naturaleza alcoholica trae aparejada dos cuestiones; una es que una parte de su mecanismo de acción tiene que ver con la evaporación del alcohol por lo que es necesario DEJAR SECAR la zona en cuestión. La otra es relativa a la seguridad y es que todos deberíamos recordar que EL ALCOHOL ES COMBUSTIBLE.

Por otro lado el proyecto introduce unos cambios relacionados con una de las ventajas de la CA: Su capacidad de penetrar en la piel. La aplicación en bandas consecutivas de un lado a otro "frotando fuertemente".

Y aquí llegamos a nuestro foco: Dado el caracter líquido de la CA2% es muy fácil que al aplicarlo parte del líquido se deslize o derrame por el campo (sobre todo si se usan las torundas tradicionales), si estamos usando una presentación con tinción la zona quedará marcada, pero ojo no "frotada".

Por otra parte la fricción con las torundas habituales no parece ser tan efectiva a la hora de facilitar la penetración de la CA2% en las capas profundas de la piel removiendo la primera capa de la epidermis por todo ello se empieza a imponer la idea del uso de aplicadores precargados que evitarian en cierta medida los derrames al limitar el volumen de CA2% disponible.

Así pues la recomendación es FROTAR en bandas consecutivas evitando derramar la solución y hacerlo hasta estar seguros de que la penetración en la piel ha sido efectiva.

Para finalizar la entrada quiero compartir ahora los resultados que respecto a esta recomendación concreta de IQZ ha obtenido la encuesta que amablemente han cumplimentado 96 enfermeras de bloque quirúrgico de España y que será el cuerpo de mi ponencia en las Jornades D'infermería quirúrgica dels pirineus el próximo día 9.

En lo relativo al uso de Clorhexidina (en los campos en los que está recomendada) tenemos que sólo un 60% de las encuestadas manifestaron que la CA2% era el antiséptico habitual.


Respecto a tiempo de aplicación, tiempo de secado, al control de derrames y a la aplicación "en bandas" se preguntó tanto cual era la recomendación mejor cumplida como la peor cumplida con estos resultados:


Mientras que como aplicación mejor cumplida no hubo una recomendación que destacase significativamente si encontramos que el tiempo de secado es claramente la recomendación peor cumplida.

Esto se relaciona con la otra pregunta sobre la CA2% que hicimos en la encuesta: La experiencia en ignición de antiséptico en el que un 16% de las encuestadas afirmaron haber presenciado dicho evento.


Como siempre os dejo con preguntas... aunque no relativas al campo quirúrgico. Si la CA2% es también el antiséptico recomendado en otros proyectos zero ¿se siguen estas recomendaciones de uso?.

Elecciones a presidencia CGE 2017

Esto va como va y no como uno querría que fuera... así que antes de dejaros hasta noviembre escribo esto a vuela pluma.

El pasado viernes nos enteramos de la convocatoria de elecciones a la presidencia del Consejo General de Enfermería... os recomiendo (quien lo diría) leer la noticia en "El pais" sobre las circunstanscias que parecen haber llevado a la misma.

El caso es que es la "ventana de oportunidad" que lleva esperando esta profesión desde hace más de 30 años y ha de aprovecharse para que la profesión la encabece y represente alguien con formación, capacidad y reconocida trayectoria y no un "designado".

Y más que un "alguien" lo que merecemos es un programa una estrategia que guíe a la profesión hacia el futuro y una gobernanza transparente, democrática y participativa.

Los plazos son draconianos y las condiciones muy forzadas pero con generosidad y esfuerzo de todos (cada quien en su modestia) se podrá conseguir.

Como ya sabréis se postula al cargo Carmen Ferrer Arnedo una persona que no precisa presentación y cuyo curriculum haría palidecer a la más petulante de las peinetas. Si queréis conocer sus compromisos los ha dejado muy claros en su blog.

Para que podamos contribuir cada uno en su ámbito debemos dirigirnos a nuestros COE y conseguir:

1) Que se postergue la junta de gobierno que otorgará el apoyo del colegio hasta lo más tarde posible (el 13 por la mañana).
2) Presentar en las oficinas del colegio o a través de la ventanilla única el modelo de escrito que os adjunto diseñado por Blanca Sellés solicitando que vuestro COE Presente a Carmen como candidata.
3) Solicitar en todo caso también por escrito un certificado del acuerdo de la junta de gobierno en el que conste tanto la convocatoria de la misma como la fecha de su celebración así como el acuerdo en si.

MODELO DE ESCRITO

LA JUNTA DE GOBIERNO DEL COLEGIO DE ENFERMERÍA DE…….

URGENTE.

ELECCIONES AL CARGO DE PRESIDENTE DEL PLENO DEL CONSEJO GENERAL DE ENFERMERÍA (CGE).

Don/Doña……………………………………… enfermera colegiada en este colegio con número………………………………., y domicilio en………………..

EXPONGO: que una vez que se ha hecho pública convocatoria para la elección de Presidente del Pleno del Consejo General de Enfermería mediante Resolución 11/2017.

SOLICITO: que de acuerdo con el APARTADO SEGUNDO de la citada Resolución, este Colegio de Enfermería proponga como CANDIDATA A LA PRESIDENCIA DEL PLENO DEL CONSEJO GENERAL DE ENFERMERÍA A CARMEN FERRER ARNEDO (colegiada número 26.328-Colegio Enfermería de Madrid) y  que cumple con todos los requisitos estatutarios recogidos en el Real Decreto 1231/2001.

Carmen Ferrer Arnedo es un referente en el desarrollo profesional de las enfermeras, y por lo tanto la considero idónea para ser la Presidenta del Pleno del CGE.

Asimismo, ruego que esta solicitud se incorpore al expediente de la decisión que tome la Junta de Gobierno de este colegio, y como parte interesada se me notifique formalmente la decisión de esta Junta al respecto.

Firmado

Lo mio ahí está entregado mediante la ventanilla única del COE de León.




Advertencia: en algunos colegios provinciales NO funciona la ventanilla única bien porque no la hay bien por fallo informático; por ejemplo en el COE de Burgos hay VU pero no funciona por lo que es recomendable enviar tu escrito a colegioburgos@enfermeriacyl.com

De la culpa líbranos.... gestor #SegPac




Desde que la publicación de "To err is human" el estudio de los eventos adversos en sanidad y de qué medidas tomar para su prevención y mitigación ha venido acompañado de la creación de lo que se dio en llamar una "cultura de seguridad" que tiene entre sus caracteristicas definitorias la creación de entornos "libres de culpa" de forma que el abordaje de los eventos adversos se pudiera centrar en los fallos "de sistema" y no en los individuos que se vieron implicados en el evento.

En Inglaterra y gales funciona desde 2003 el "National Reporting and Learning System(1)" (NRLS) un sistema voluntario en el que los profesionales informaban de los incidentes y eventos adveros, su naturaleza y sus posibles causas de forma voluntaria, desde 2010 este sistema pasó a ser obligatorio para los eventos adversos que dieron como resultado un daño severo o muerte. Este sistema ha acumulado ya más de 14 millones de registros en su base de datos.

Recientemente se ha publicado un estudio de métodos mixtos (2) en el que se analiza la naturaleza de la culpa atribuída en los informes del NRLS. El estudio se centró en los informes referidos a atención primaria incluyendo una muestra de 2679 informes sobre los que se realizó un abordaje secuencial estudiandolos primero de forma cualitativa y luego cuantitativamente. Se codificó el texto usando el sistema de clasificación de seguridad del paciente en atención primaria (PISA)(3) para clasificar los incidentes y se codificó la atribución de culpa conforme a un marco elaborado por los investigadores y testado en una muestra de 268 informes de incidente.

Los tipos de culpa en los que se clasificó los informes que contenían esa atribución fueron básicamente "reconocimiento de responsabilidad personal" y "Culpabilización directa" (ver figura al inicio de la entrada).

Un 45% de los informes atribuían la culpa del evento adverso, de ellos un 92% la atribuia directamente a otro profesional en concreto o de forma inespecífica y un 2% atribuiía la culpa al profesional que realizaba el informe bien por su propia percepción o porque otro se lo había trasladado así. La atribución de 1 o más factores contribuyentes al error se asoció con la atribución directa de culpa. La atribución directa de culpa a otro fue mas probable en situaciones de planificación del alta, comunicación, referencias y diagnósticos y evaluación.

Sabemos que el temor a la responsabilidad personal es un factor que limita el uso de los sistemas voluntarios de notificación y aprendizaje en seguridad del paciente y que es difícil que los informes sirvan para el aprendizaje del sistema si se realizan en un entorno de culpabilización como parece señalar este estudio; por otra parte es fácil reconocer que muchos de esos errores "culpables" se deben a la complejidad de las interacciones individuales en el alambicado entorno de la asistencia sanitaria y que vienen al ser el resultado de varios pequeños fallos no detectados previamente.

Los humanos tendemos a apreciar los factores de sistema a la hora de comprender las acciones propias pero nos centramos en los comportamientos personales a la hora de comprender las de los demás sin tener en cuenta el contexto. Reconocer un error de diagnóstico requiere un la realización de un juicio por parte que quien informa y ese juicio al realizarse desprendido de las otras interacciones que tuvieron lugar en el momento del error es fácil que acabe por culpabilizar. Por otra parte ha de tenerse en cuenta que la atención primaria es un entorno en el que el profesional toma decisiones de una forma solitaria siendo más vulnerable a la atribución de la culpa.

Pero no quiero terminar esta entrada con la sensación de que los sistemas de notificación de incidentes se pueden convertir en una especie de "consultorio perverso" en el que culpabilizar a otros así que como colofón vamos a hablar del éxito de otro sistema de notificación: El de Pennsylvania.

La Patient Safety Authority estableció dentro de su programa de sistema de notificación los denominados "Good Catch"; una iniciativa para visibilizar esos informes sobre una circunstancia que podría haber causado daño pero que se le impidió llegar al paciente debido a los esfuerzos de recuperación activa de los profesionales o por casualidad incluye también las llamadas condiciones inseguras, que son circunstancias que podrían causar un evento adverso. Estos informes son "nominados" para ser "Good Catch" y reciben un reconocimiento en su centro de trabajo. (ver imagen)


En un informe(4) recientemente publicado sobre los resultados durante 12 años de este programa se puede ver la evolución tanto del total de good catch como del ratio entre estos y los eventos adversos notificados.


Se trata de una forma de retroalimentación que se ha tratado de copiar en cierta manear con la iniciativa de "buenas prácticas" del programa PaSQ pero mientras esta se ha centrado en las soluciones propuestas la de Pennsylvania lo hace en "premiar" al notificante lo que parece mantener vivo el sistema algo muy necesario pues cada nueva tecnología, cada cambio en la organización, cada nuevo componente entraña riesgos nuevos para nuestros pacientes y negarlo es el error más grande.

¿Podríamos tener un programa así en España?
¿Incentivaría a la notificación?
¿Evitaría la atribución de culpa?
¿Qué nombre le pondrías tú en castellano a las "good catch"?

BIBLIOGRAFÍA

1 Donaldson LJ, Panesar SS, Darzi A.Patient-safety-related hospital deaths in England: thematic analysis of incidents reported to a national database, 2010–2012. PLoS Med. 2014;11(6):e1001667
2 Cooper J, Edwards A, Williams H, Sheikh A, Parry G, Hibbert P, et al. Nature of Blame in Patient Safety Incident Reports: Mixed Methods Analysis of a National Database. Ann Fam Med. 9 de enero de 2017;15(5):455-61.
3 Carson-Stevens A, Hibbert P, Williams H, et al. Characterising the nature of primary care patient safety incident reports in the England and Wales National Reporting and Learning System: a mixed-methods agenda-setting study for general practice. Health Services and Delivery Research. 2016;4(27)

4 Authority PPS. Promote a Culture of Safety with Good Catch Reports | Advisory [Internet]. Pennsylvania Patient Safety Authority. [citado 8 de octubre de 2017]. Disponible en: http://patientsafety.pa.gov:80/ADVISORIES/Pages/201709_goodcatch.aspx

Tela telita tela #IQZ


En Junio una compañera me preguntó sobre la evidencia disponible respecto al uso de gorros de tela en el área quirúrgica (y por extensión en otras áreas especiales).

Apremiado por la vida y sin otra intención que dar una respuesta con algo de fundamento realicé una pequeña y restringida búsqueda que me brindó la ocasión de diseccionar los diversos aspectos de la cuestión como:

*De existir algún riesgo o problema no se limitaría al uso de gorros quirúrgicos sino a otras prendas como chaquetas y objetos como mochilas que el personal quirúrgico acarrea a diario.
*Aparejado al uso de este tipo de prendas está la frecuencia y características de su lavado.
*Es inegable que este es un factor que no se puede estudiar de forma aislada a la hora de vincularlo a los resultados en los usuarios.

Encontré alguna documentación algo vieja pero muy específica que cito abajo.

Pero lo más interesante lo encontré en la página de la AORN y se trata de una tabla que compendia 123 referencias sobre el tema de la vestimenta quirúrgica con toda clase de documentos desde estudios experimentales en laboratorio hasta guías de práctica clínica.

En todo caso no pude obtener una conclusión tajante sobre el tema, pero hoy me he decido a compartir un artículo publicado en Julio de este año que, además, toca también los aspectos de la prevención de infección de herida quirúrgica de un proyecto que parece hermano gemelo de #IQZ.

El artículo es Análisis multicentríco de las prácticas de control de infección identifica el subconjunto asociado con un mejor rendimiento respecto a la infección de herida quirúrgica.

Davis CH, Kao LS, Fleming JB, Aloia TA, Bass BL, Cali JR, et al. Multi-Institution Analysis of Infection Control Practices Identifies the Subset Associated with Best Surgical Site Infection Performance: A Texas Alliance for Surgical Quality Collaborative Project. Journal of the American College of Surgeons. 1 de octubre de 2017;225(4):455-64.

En un conjunto de hospitales de Texas afiliados en una alianza por la calidad quirúrgica se estudió la implementación de 38 medidas de control de infección agrupadas en 6 categorías (Vestimenta, Preparación, Intraoperatorio, Profilaxis antibiotica, Cuidados postquirúrgicos y otros) mediante una escala de 4 puntos y los ratios locales de infección. Estos datos se compararon con los ratios de riesgo del informe de 2016 del colegio americano de cirujanos. La adhrencia a las medidas se comparó con los 7 mejores centros y con los 7 peores.

Sobre la vestimenta quirúrgica el estudio puntuaba si cirujanos y anestesistas llevaban la ropa de quirófano fuera del hospital, si los cirujanos la llevaban a las unidades de hospitalización o urgencias, si cirujanos o anestesistas empleaban gorros personales (de tela) en quirófano, si los anestesistas usaban chaquetas personales en quirófano, si los cirujanos llevan bolsos o maletines sin cubrir al quirórfano, si los cirujanos llevaban calzas cubre zapatos en el quirófano o si el personal circulante se cubre los brazos.

En los resultados se refleja que los cirujanos llevan los uniformes de quirófano a las plantas (en 17 hospitales de 76% a 100%; en los otros 3 hospitales de 51% a 75%), que de 25% a 50% de los cirujanos y 51% a 75% del personal de anestesia que usa gorros de tela personales en quirófano, de 51% a 75% de los anestesistas usa chaqueta personal en quirófano, de 26% a 50% de los cirujanos lleva bolsos o maletines personales sin cubrir al quirófano, de 26% a 50% de los cirujanos usan calzas para cubrir sus zapatos, y que entre 51% y 75% del personal de quirófano que cubre sus antebrazos.
En todo caso ninguno de estos datos se relacionaron significativamente con uns mayor tasa de infección como refleja la tabla a continuación.


Ahh, por cierto; del análisis se desprende que las medidas relativas a la preparación de la piel antes de la cirugía, la higiene de la herida quirúrgica y la existencia de información transparente sobre el ratio de infección se correlacionan con el ratio de infección así que sería conveniente poner el foco en estos aspectos y dejar de perseguir al personal por sus gorros.

Otra bibliografía:

*DISPERSAL OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS BY PATIENTS AND SURGICAL STAFF
D.W. Bethune. M.B. Durh
THE LANCET Volume 285, Issue 7383, 27 February 1965, Pages 480-483

*DESIGN OF OPERATING-ROOM DRESS FOR SURGEONS
Robert Blowers.
THE LANCET Volume 286, Issue 7414, 2 October 1965, Pages 681-683

*EFFECT OF CLOTHING ON DISPERSAL OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS BY MALES AND FEMALES
Joyce Hill, Anthony Howell, Robert Blowers.
THE LANCET Volume 304, Issue 7889, 9 November 1974, Pages 1131-1133

*Patient draping and staff clothing in the operating theatre: a microbiological study.Bergman, B. R., Hoborn, J. & Nachemson, A. L. (1985). Scnad J. Infect Dis 17, 421-426

Sacando la integral del cuidado

X. M. Meijome CC BY-SA 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
Siendo una integral básicamente "una generalización de la suma de infinitos sumandos, infinitamente pequeños." Podríamos buscar la integral de la función salud-enfermedad y veríamos como esos infinitos sumandos infinitamente pequeños componen el cuidado.
Siempre digo que lo mejor de las tecnologías está en la conversación y creo que no es posible "pintar" en un monologo (como esta entrada escrita por una sola persona) toda la riqueza de una buena conversación con múltiples voces y visiones, pero vale la pena intentarlo.

El pasado 23 de Agosto M. Tome Lopez (@visitadora) lanzó este tuit que recordaba uno de aquellos documentos de Estándares y Recomendaciones del ministerio de sanidad y consumo centrado en el la necesidad de tener normas para determinar las plantillas de las unidades de hospitalización polivalentes de agudos.
A partir de ahí se generó una enorme conversación con múltiples participantes que no enumero para no dejarme a nadie sin mencionar pero quiero destacar que aún estando en desacuerdo con los argumentos o las formas de algun@s me atrevo a decir que, salvo el que suscribe, ha pasado por ahí buena parte del acervo intelectual futuro de la enfermería española.

Como toda conversación multitudinaria y espontánea gozó de una enorme flexibilidad a costa de ser caótica por lo que derivó en múltiples hilos tocando varios temas.

El motivo inicial de la conversación era la necesidad de usar herramientas que permitieran ajustar las plantillas de enfermería (y su "compuesto de habilidades" añado) a las necesidades de los usuarios y que ese ajuste fuese lo más "normativo" posible pero también flexible y multidireccional.

Como no podía ser de otra forma salieron a relucir tanto las normativas y recomendaciones de EEUU (Pennsylvania, California...), UK y Portugal como las herramientas que podrían ayudar a materializarlas y los estudios que evidencian en esos entornos que esa forma de adecuar las plantillas ofrece mejores resultados tanto en salud a las personas como en rendimiento de los centros y del sistema de salud.

Entiendo que se tenga prisa; es perentorio detener la hemorragia de eventos adversos ligados al exceso de presión asistencial y la omisión de cuidados, pero las herramientas a adoptar han de tener en cuenta las características diferenciales del SNS y de la estructura de profesiones sanitarias que décadas de sinrazón y dejadez nos han traído.

Entiendo también que la saturación de proyectos "luminosos" en los que abunda la imagen fácil y escasea la higiene ética de los políticos ocurrentes indigne a quienes queremos tener recursos suficientes para cubrir las necesidades de los pacientes a nuestro cargo y me gustaría ver una solución real entre tanto destello.

Por otra parte y como era de esperar también surgió en la conversación la necesidad de "saber lo que hacemos" (las infinitas acciones infinitamente pequeñas -o no-) por ahí entramos en los registros de cuidados, los sistemas TIC de registro, las taxonomías (NNN y ATIC sobre todo), el RD de 2010 sobre CMBD y el informe de cuidados y llegamos a la necesaria modelización del cuidado partiendo de sus axiomas.
He dicho muchas veces que tenemos un problema de actitud si, pero también tenemos un problema con las herramientas tanto a pie de cama como a nivel de gestión e investigación (en #cuidadosybits tenéis más información) pero creo que tiene razón quien señala que:
Llevamos casi 20 años reinventando el Proyecto SIGNO, y durante esos 20 años, nos han estado entreteniendo con la excusa de “medir” y no actuar, no modificar esos ratios.
No conozco ninguna otra profesión, y mucho menos sanitaria, en la cual se definan hasta la saciedad las tareas que realiza y posteriormente se cronometre el tiempo dedicado a cada una de esas tareas para calcular las necesidades de plantilla. Si no fuera dramático y ridículo, podríamos decir que se trata de una estrategia brillante para “marear la perdiz”.
Se están recorriendo 17 caminos diferentes en parte por la propia estructura política del estado y los intereses particulares de personas eminentes y en parte porque desde el inicio de la implantación de las tecnologías se han recogido los vicios ancestrales del sistema y se han ido acumulando parche sobre parche sin una estrategia ni un plan más allá de la foto y el voto.

Yo mantengo mi esperanza en que la inteligencia colectiva y multiversatil nos ayudará a salir de esto pero hay que respirar profundo y no cejar en el empeño.

Tenemos algunas claves; para conocer las necesidades de los usuarios en cada entorno de trabajo podemos emplear algunas escalas; de esas valoraciones, de la propia situación clínica del paciente y de lo planificado por otros miembros del equipo de salud dependerán los objetivos a conseguir y las acciones a realizar. 

Así pues como si se tratase de un cálculo integral por aproximación tendríamos una medida "superior" de necesidades y una "inferior" de acciones para cubrirlas. Ambas deberían llevar al paciente a su mejor momento de salud posible.
De I, KSmrq, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2359630
De I, KSmrq, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2359630
El código en el que se escriban tanto valoraciones como acciones ha de ir evolucionando y adaptándose a la potencia de la tecnología existente lo importante sería que desde un principio el registro no fuese un fin en si sino una herramienta tanto para la atención al individuo como para la adecuación de los recursos a las necesidades a nivel de unidad, de centro, de área y de comunidad.




Nota: Es evidente que no soy matemático ni pretendo serlo, sirva esto para excusar las barbaridades inexactas cometidas en un campo de exactitud tan exquisita.

¿Y si lo hacemos al reves? Definamos lo básico


Una de las constantes en las últimas "tuitversaciones" sobre el ejercicio profesional tanto si hablamos de cuestiones clínicas como de distribución y organización de recursos que tanto los puestos de trabajo singularizados para la práctica avanzada como las especialidades están escasamente desarrollados.

Se atribuye a esta falta de "despliegue" de las capacidades de la profesión tanto peso en todas sus facetas que bien parece que no hay actividad profesional que pueda reconocerse si no es "especializada" o "avanzada".

Ya en este blog hemos comentado que en esa carrera hacia adelante de la especialización se ha caído en el error de imitar a otros con similares problemas de "roce" y también hemos mostrado que lo que llamamos "compuesto de habilidades" (skillmix) tiene un papel esencial en la aparición de eventos adversos.

Tras darle vueltas (en concreto 100 a la piscina de 25 metros) he caido en la cuenta de que lo que nadie hace es definir cual sería el puesto de trabajo básico, el cimiento de todo ese edificio de capacidades y, también hay que decirlo, títulos e ínfulas.

Creo que para acertar con tal definición la "prueba del algodón" sería:
¿Puede tal puesto ser ejercido por un profesional recién titulado sin un incremento significativo del riesgo de eventos adversos (ligados al cuidado) y con seguridad física y mental para el propio profesional?
Hagan sus propuestas y ampliaremos esta entrada con el debate.

Cuando surge la tecnología cambia la evidencia

Hace 6 años para ilustrar la necesidad de usar estudios que no son ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a la hora de generar evidencia científica citabamos un artículo-broma de 2003 que traducimos como "Uso del paracaídas para prevenir la muerte y el traumatismo mayor relacionado con exposición gravitacional". El artículo simulaba la realización de una revisión sistemática sobre el tema que se quedaba "en blanco" porque no se encontraron ECAs sobre el tema e invitaba a los defensores acérrimos de este tipo de estudios a ser voluntarios en su realización.

Pues bien, aunque el propio artículo-broma hace referencia a un caso excepcional de supervivencia a una gran "exposición gravitacional" como justificación de la necesidad de hacer ECAs al respecto lo cierto es que les faltaba un comparador adecuado e voila¡ aquí lo tenemos:



Así que, una vez más una nueva tecnología y/o una nueva forma de usar elementos que ya se conocían provocan que aquello que parecía imposible de conseguir. Esto representa un reto tanto para los profesionales clínicos que quieren aprovechar estas oportunidades para sus pacientes como para los gestores que deben aquilatar la incorporación de estas alternativas.

Tanto unos como otros necesitan de forma perentoria estudios que les ayuden a decidir y a argumentar sus decisiones, pero necesitan aún más herramientas que les permitan evaluar la fiabilidad de esos estudios y es ahí donde veo la principal diferencia entre el SNS y el NHS.

¿Cuando resucitarán los 17 taifas y el califa a la agencia de calidad del SNS para coordinar los diversos pero dispersos esfuerzos que de manera tan dispar se realizan ahora?

Esperemos que pronto.

Bajándole los humos a "p"

https://twitter.com/emulenews
El pasado día 2 de Agosto Steven Novella (@stevennovella )‏ publicó en "science based medicine" "0.05 or 0.005? p-value wars continue" en el que repasaba la sugerencia realizada entre otros por John P.A. Ioannidis en una editorial publicada en PsyArXiv bajo el título "Redefine Statistical Significance"creo que su traducción puede resultar de interés para quienes se quieran adentrar en el mundo de la investigación al 100% al principio me permito una floritura creo que comprensible en nuestro medio.


_________________________________


A lo largo del tiempo la FIFA ha cambiado las dimensiones del campo de juego, específicamente las del área de penalti y la altura y anchura de la portería. Lo han hecho para equilibrar las oportunidades de delanteros y portero y hacer el juego más interesante para los espectadores.

Los científicos están debatiendo ajustes similares en la significación estadística, para equilibrar el balance entre falsos positivos y falsos negativos. Como en el caso de delanteros y portero, algunos cambios son un juego de suma cero si disminuyes los falsos positivos incrementas los falsos negativos y viceversa. Donde está el equilibrio perfecto es una cuestión complicada y un tema de debate creciente.

Un artículo reciente de una larga lista de autores, incluidos grandes popes como John P.A. Ioannidis sugieren que el valor de p que habitualmente se usa como umbral de significación estadística debe cambiar de 0.05 a 0.005 para los campos de biomedicina y psiquiatría. Escriben:
"Para los campos en los que el umbral para definir significación estadística de nuevos descubrimientos es p<0,05 proponemos un cambio a p<0,005. Este simple paso podría mejorar inmediatamente la reproducibilidad de la investigación científica en muchos campos. Los resultados que actualmente se llaman "significativos" pero no alcanzan este nuevo umbral podrían pasar a llamarse "sugerentes". Si bien los estadísticos ya sabían de la relativa debilidad de usar p≈0,05 como umbral y la propuesta de bajarlo a 0,005 no es nueva, ahora una masa crítica de investigadores apoya este cambio."
El p-valor se define como la probabilidad de que los resultados de un experimento se desvíen del nulo tanto como lo hicieron o más si la hipótesis nula es correcta. Si esto te parece difícil de entender no te sientas mal. Muchos científicos no pueden dar la definición técnica correcta. Para simplificarlo, ¿cual es la probabilidad de que obtuvieras esos resultados (o mayores) si tu hipótesis no es cierta? En ciencias de la salud generalmente esto se refiere a un efecto, como la diferencia en la reducción de dolor entre un placebo y un tratamiento experimental. ¿Es estadísticamente significativa? Un p-valor de 0,05, el umbral tradicional, significa que existe un 5% de posibilidad de que obtuvieras esos resultados sin que exista un efecto real. Un p-valor de 0,005 significa que hay un 0,5% de posibilidad; un cambio de 1/20 a 1/200.

Existen importantes problemas con la sobredependencia del p-valor. Nunca se pretendió que fuera una medida de si un efecto era o no real, pero desafortunadamente el deseo humano de simplificar le ha colocado en ese papel. Además, la gente tiende a virar su significado interpretando que es la probabilidad de que el efecto sea real (en lugar de que LOS DATOS dicen lo que dicen). Sin embargo, esta inversión del significado no es válida por muchos motivos. Un estudio con un p-valor  de 0,05 no significa que haya un 95% de probabilidad de que el efecto sea real. Podría haber aún sólo una pequeña probabilidad de que el efecto sea real, dependiendo de otros factores.

Otorgar demasiada importancia al p-valor conduce de forma demostrable al llamado p-hacking. Existen formas sutiles (y no tan sutiles a veces) en las que los investigadores pueden sesgar el resultado de un estudio para traspasar el umbral mágico de 0,05 declarando sus resultados significativos y consiguiendo que se publiquen (otro grave sesgo científico -nota del trad.-). Esto a su vez conduce a un problema de reproducibilidad de la investigación y a inundar la literatura científica con una masa de estudios dudosos.

Los autores señalan esencialmente que el equilibrio entre falsos positivos y falsos negativos se ha alejado del punto óptimo. A lo largo de los años los investigadores han descubierto como jugar con el p-valor. En combinación con la tremenda presión de publicar resultados positivos y los sesgos que todos tenemos esto ha llevado a un exceso de hallazgos preliminares que mayoritariamente son falsos positivos.

Lo que los autores proponen alejaría ciertamente el equilibrio de los falsos positivos. Es una solución sencilla, pero podría no ser óptima, o no suficiente por si misma. Aunque nos guste la sugerencia de considerar 0,005 como estadísticamente significativo, y lo que esté entre 0,05 y 0,005 como "sugerente". Esto está más cerca de la verdad, y probablemente ayudará a cambiar la forma en la que los científicos y el público piensan respecto a los p-valor. Yo mismo he hecho este cambio mental. No me emociono acerca de los resultados con un p-valor cercano a 0,05. Simplemente no significa mucho.

El lado oscuro, por supuesto, es que esto aumentará el número de falsos negativos. Dado lo sobrepasada que está la literatura con los estudios con falsos positivos, creo que es un buen cambio. Además, el umbral de p-valor no es la única variable. Los autores sugieren que se podría incrementar el tamaños de un estudio un 70% para mantener el ratio de falsos negativos donde está. Visto de esta forma no se trataría de un juego de suma zero. Puedes disminuir los falsos positivos y los falsos negativos aumentando el tamaño del estudio, o su fuerza.

Siendo esto cierto puede ser difícil para algunos investigadores, especialmente los que cuentan con pocos fondos, como los investigadores jóvenes (o los de disciplinas secundarias -N. de trad-). Para las enfermedades raras o cuestiones en las que es difícil enrolar a pacientes, aún disponiendo de fondos, puede ser duro alcanzar las cifras necesarias para conseguir p<0,005. Pero ¿y qué? pueden realizar su pequeño estudio y si consiguen p-valores marginales pueden incluso publicarlos. Sólo que en vez de llamar a sus resultados "significativos" han de llamarlos "sugerentes".

Podría haber consecuencias no deseadas de este cambio, pero en vista del grave problema con los estudios de falsos positivos defiendo que hagamos el cambio y veamos qué pasa. Podemos hacer ajustes posteriormente si es necesario.

Además, no quiero poner el foco en dónde situar el p-valor para distraer de la cuestión más profunda sobre la propia utilidad del p-valor en si. Algunas revistas han ido más allá prohibiendo completamente los p-valor en favor de otros métodos de análisis estadístico. Creo que es draconiano, pero tienen la idea correcta, poner al p-valor en su lugar.

Por ejemplo, el tamaño del efecto es extremadamente importante, pero a menudo descuidado. Más importante que el p-valor es alguna medida de la relación señal/ruido. ¿Cuál es el tamaño del efecto en comparación con lo que se está midiendo y la incertidumbre del resultado? Además, los análisis bayesianos pueden ser muy útiles. Un análisis bayesiano pregunta que realmente los investigadores piensan que hacen: ¿cual es la probabilidad de mi hipótesis dados estos datos? En un comentario en Nature sobre este tema sugieren que muchos investigadores no tienen habilidades estadísticas para hacer análisis bayesianos. Nuevamente digo ¿y qué? La respuesta es mejorar las habilidades estadísticas entre el investigador medio.

Este es, de hecho, el problema inherente. Muchos investigadores no comprenden las limitaciones del p-valor, o sucumben a la tentación de depender de esta medida porque es la vía rápida a la significación estadística y la publicación. También muchos no comprenden completamente la naturaleza del p-hacking y como evitarlo. Necesitamos más sofisticación en el mínimo análisis estadístico aceptable y la metodología de la investigación en salud.

Todo indica que el equilibrio ha cambiado de forma inaceptable hacia los falsos positivos. Probablemente necesitemos un cambio cultural completo en la comunidad de investigación en salud publicando menos estudios pero más rigurosos e indicando claramente cuales son estudios preliminares y eliminando el sesgo de publicación respecto a los estudios con resultados negativos.

Este cambio en el umbral para la significación estadística no será suficiente, pero creo que es un movimiento en la dirección correcta.

EDICIÓN 21/8/2017.

Lo grande de las RRSS es que si no es la interacción es simplemente tener buenas fuentes "sintonizadas" lo que te permite seguir mejorando. En este caso gracias a @emulenews viene muy a cuento el estudio "Estimating the evidential value of significant results in psychological science"en el que se calcula el factor bayesiano de nada menos que 287000 hallazgos científicos en psicología publicados en 35515 artículos. Las conclusiones son devastadoras:
Concluimos que debido a que el umbral de aceptación se ha establecido demasiado bajo para los hallazgos en psicología, una proporción sustancial de los resultados publicados tienen un soporte de evidencia débil.
Esto apoya la medida propuesta en la editorial de la que trata el artículo que traducimos recordando que la misma por si sola no bastará para mejorar la evidencia que sostiene o debería sostener nuestro trabajo.

Temporary skin tattoos for patient identification

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4864418/figure/f1/

After our last post about an adverse event due to patient identification wristband i think is mandatory work on an alternative and better system.

As you may know i love technology and i share a lot of articles about innovations on healthcare. On the last year wearables was a main topic; made from a mix of nanocomponents(1) and new materials they promised us a "permanent" monitorization of vital signs beyond hospital walls thanks to wireless connectivity(2).

In patient identification RFID is an eternal promise a decade ago but is far from our reality, it can lead to automated systems of record and traceability but we are tired of waiting.

We need a easy cheap and practical solution now.

Yesterday in the loneliness of the swimming pool i remembered the "calcomanías" that i used to wear when i was child. It was a one picture temporary tattoo for adhere to skin easy to use, only needed some water.

Now i search about it and i find it is now a fashion and there are a do it yourself system without water to adhere to skin. They are called "tattoonies" and have a limited duration from two to seven days and are easy to remove with alcohol or acetone.

https://www.tattooforaweek.com/en/Pink-Barcode-Tattoo

With or without barcode or other technology inside i think is a good idea for patient identifier, i know there are some risk of skin reactions but healthcare and socialcare systems needs a solution for these issue.

Head don't stop

Referrals:

1)Zucca A, Cipriani C, Sudha null, Tarantino S, Ricci D, Mattoli V, et al. Tattoo conductive polymer nanosheets for skin-contact applications. Adv Healthc Mater. mayo de 2015;4(7):983-90.

2)Bandodkar AJ, Molinnus D, Mirza O, Guinovart T, Windmiller JR, Valdés-Ramírez G, et al. Epidermal tattoo potentiometric sodium sensors with wireless signal transduction for continuous non-invasive sweat monitoring. Biosens Bioelectron. 15 de abril de 2014;54:603-9.

La pulsera que nos ata #SegPac


El pasado 4 de Agosto publiqué el siguiente tuit acompañado de la imagen que encabeza esta entrada.
En dicha foto el punto indicado con * corresponde al lugar de inserción de una vía IV periférica y la zona marcada con ** es el emplazamiento de una pulsera de identificación que la paciente del caso portaba en la residencia sociosanitaria.

Bien, escribo esta entrada por la inusitada cantidad de interacciones recibidas tanto en twitter (ver hilo del tuit) como en facebook.

En primer lugar voy a recomendar la lectura del "case report" porque describe una circunstancia muy concreta lo tenéis traducido aqui.

A partir de ahí 2 observaciones.

La primera: En este caso el artículo no está enfocado en el uso de la pulsera identificativa sino en el síndrome compartimental como complicación rara de una extravasación debida a la presencia de la pulsera.

La segunda: La pulsera no fue colocada en el centro donde ocurre el EA sino que venía con la paciente desde una residencia sociosanitaria. El EA ocurre con una rapidez bastante inusitada pues el artículo relata que la vía se puso a las 22h, se revisó a las 0h y a las 4h presentaba el aspecto de la foto (o peor pues la foto es posterior).

Pese a que muchas de las interacciones han sido más bien "reactivas" respecto al uso de pulseras de identificación me quedo con aquellas que señalan su necesidad imperiosa como elemento de seguridad pero quiero señalar que ni la respuesta afirmativa del paciente ni la pulsera (o su ausencia) son las que "causan" un evento adverso relacionado con una identificación errónea del paciente.

La identificación del paciente es, digamos, un subproceso, que se debe realizar rutinariamente de forma ideal antes de cada procedimiento. El nivel de riesgo de fallo de identificación se suele decir que es muy bajo pero también es conocido que sus consecuencias suelen ser muy graves. Hay algunos estudios que investigan el fallo en el propio proceso de identificación en entornos simulados y los datos no son tranquilizadores (1).

En nuestro propio estudio indagamos la capacidad de identificación del propio paciente en un subconjunto de pacientes concreto según su estado cognitivo y confirmamos que sin importar el tipo de pregunta que se realice (abierta o cerrada) los pacientes con peor estado cognitivo según el test de Pfeiffer presentaban mayor error en su identificación (2). Ello confirma lo que el caso señala sobre la necesidad de usar las pulseras identificativas en los pacientes de ciertos grupos de riesgo.

La pulsera identificativa constituye para muchas enfermeras un obstáculo a la hora de establecer vías venosas en los miembros superiores sobre todo cuando se inicia en los extremos distales y aunque formalmente se disponga de un método de reposición de las pulseras todos sabemos lo lento que resultan ciertos trámites en los hospitales (grandes o pequeños). Tal vez pulseras que permitan abrir y cerrar serían una solución; en todo caso la revisión regular de las vías se ha de incrementar si existen circunstancias que lo aconsejean.

 
BIBLIOGRAFÍA:


1) Philip L. Henneman PL, Fisher DL, Henneman EA, Pham TA, Campbell MM, Nathanson BH. Patient identification errors are common in a simulated setting. Annals of emergency medicine 2010; 55(6): 503-9.
2) Meijome Sánchez XM, Prieto Blanco AM, Basante Rodriguez A, Gonzalez Cea A, Fernandez Colinas S.  Fallo en la identificación del paciente con deterioro cognitivo; comparación entre pregunta abierta y pregunta cerrada Comunicación en XVIII Encuentro internacional de investigación en cuidados Vitoria 2013

Indice de seguridad de etiquetado #SegPac

https://twitter.com/StopErroresMed/status/892478410580250626

Esta entrada debería titularse "El sueño de una noche de verano" pero no perdamos la confianza en que de una manera u otra se haga algo EFECTIVO para solucionar un problema que ya sabemos que existe y cuyos efectos podemos mostrar con cifras.

La gente de @StopErroresMed (http://www.stoperroresdemedicacion.org) lleva mucho tiempo mostrando los datos, los ejemplos y "empujando" por una solución al grave problema de la #Isoapariencia el pasado día 2 de Agosto lanzaron este tuit quejándose del caso omiso que una marca hace de una de las recomendaciones concretas: vinCRIStina - metoTREXATO

En el diálogo en la red hice una ironía dando a entender que pudiera ser que los laboratorios no conocieran las recomendaciones concretas sobre el envasado y etiquetado de los medicamentos para terminar con esto:
Básicamente la idea es establecer una escala con la que valorar cada presentación farmaceútica en lo que respecta a la seguridad de su etiquetado en lo que respecta a este como factor de los errores de medicación.

Ha de tenerse en cuenta que en ciertos entornos profesionales la presentación utilizada difiere de la comercializada lo que trasladaría la obligación de un etiquetado seguro a la instancia donde se realice la manipulación (normalmente fragmentación) para el uso; esto es un problema dado que, además, alguna de estas manipulaciones vienen condicionadas por normas de protección de riesgos laborales de reciente publicación.

También ha de tenerse en cuenta que estamos hablando de productos con, por lo menos, un doble envasado: la caja exterior (la que se suele dispensar en la farmacia de la calle a pacientes ambulantes) y el envoltorio individual de cada dosis que en muchos casos es que recibe el profesional que administra el medicamento.

Como ejemplos de referencia os propongo las recomendaciones de los documentos "Information desing for Patient safety. A guide to the graphic desing of medication packaging" 2º edición y "Desing for patient safety: a guide to the labelling and packaging of injectable medicines" publicados hace 10 años¡¡¡ por el  NHS.

Para el ejemplo práctico voy a referirme únicamente al envasado de medicación no inyectable en dosis unitaria que se designa como "primary packaging" que es el que solemos recibir los profesionales en los puntos de atención directa donde se administra medicación a los pacientes. La escala tendría varios puntos a comprobar; algunos serían de respuesta simple (Si/No) y otros podrían tener una puntuación gradual (No cumple/básico/óptimo); con la suma de los puntos obtenidos sobre el total posible tendríamos ese índice X/Y que señalé.


Ítem
Respuesta
Puntuación
Superficie de impresión
No reflectante
Si/No
Integridad del texto
Texto íntegro en cada dosis
Si/No
Legibilidad del texto contraste
Texto legible en cada dosis sobre el fondo
Poco/Normal/Optimo
Legibilidad del texto tamaño
Texto legible en cada dosis tamaño
Poco/Normal/Optimo
Datos completos
Principio Activo, Dosis, Caducidad
Si/No

Así pues un medicamento "ideal" desde el punto de vista de la seguridad del envasado tendría 5/5 puntos en su envase primario (unidosis). La propuesta tiene la limitación de que alguno de los parámetros es subjetivo lo que haría que surgieran diferencias entre las apreciaciones de los diferentes profesionales.

¿Quien se anima para hacer una propuesta similar para las presentaciones de medicamentos inyectables?

Por otra parte ya sabemos que en algunos entornos de trabajo los medicamentos de este tipo de presentación se mantienen durante cierto tiempo en lo que podríamos llamar "envasado transitorio" dispuestos para su uso, dicha disponibilidad es propensa al error sobre todo en áreas críticas y desde hace mucho existen a disposición sistemas de etiquetado secundario como este:

https://safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/02/ANZCA-and-Commission-Joint-statement-on-user-applied-labelling-standardisation.pdf

Creo que se pueden exigir acciones frente a la #isoapariencia a la industria mientras dentro del sistema seguimos procesando los medicamentos sin etiquetarlos de forma adecuada, pero así no resolveremos algunos de los errores que motivan esta reivindicación.

Un último apunte para la utopía; una vez establecida este tipo de escala de forma sistemática e institucional ¿no debería incluirse dentro de los criterios a la hora de los concursos de adquisición de productos?