¿Que posibilidades tenemos de aprender de nuestros errores?

Dándole vueltas a un parque cualquiera he pensado un buen rato sobre el, aparentemente, largo y arduo proceso de conseguir eliminar los agujeros de seguridad que han propiciado un incidente o efecto adverso (EA).

SER CONSCIENTES DE QUE LOS FALLOS EXISTEN

El primer paso para mejorar es saber que los incidente y EA suceden y que no "le ocurren" a un profesional sino que son consecuencia de, lo que yo llamo un 'alineamiento' de una serie de agujeros en los sistemas de seguridad, que acaban por permitir o, incluso, propiciar que esos incidentes/EA ocurran. Esto es lo que, entiendo, es la "cultura de seguridad".

CONOCER QUÉ FALLOS SE COMETEN

Es evidente que para actuar sobre los incidentes y EAs es imprescindible saber qué ocurre, en qué áreas y en qué circunstáncias. El 'quien' es un dato secundario porque a la hora de mejorar no se va a tratar de mejorar a un individuo sino de diseñar o rediseñar nuestras actuaciones, estructuras y sistemas para que ningún individuo se vea en la posición del fallo ya cometido. Esto se consigue con los sistemas de notificación y registro de incidentes/EAs.

ANALIZAR LOS FALLOS COMETIDOS DE MODO CONCRETO Y DENTRO DE UN SISTEMA

Realizar el análisis de un incidente/EA sin caer en la búsqueda del culpable concreto sino de todas las circunstáncias que rodearon a los hechos concretos en el proceso del que se trataba y en su posición (espacio, tiempo, carga de trabajo) no es una labor que sea muy complicada, pero sí requiere una formación práctica y específica para manejar ciertas herramientas que ya están desarrolladas metodológicamente para esto; no olvidemos que otros sectores y paises nos llevan MUCHA ventaja en este tema. Con ello quiero decir que las unidades de seguridad del paciente u otras organizaciones que se creen dentro del centro para este fin deben contar con personal formado para ello y, en función del volumen de trabajo del que se trate, con un número de horas de su jornada mensual dedicadas a esta labor.

REALIZAR UN DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN.

El estudio de casos puntuales no debe detenerse únicamente en las circunstáncias que lo rodean; los EAs y, sobre todo, los incidentes son indicios, "avisos de la providencia" que nos señalan áreas más o menos amplias en las que los sistemas y estructuras condicionan u ofrecen posibilidades al error. Diagnosticar de un modo amplio y metódico ofrece mejores resultados que las apreciaciones enfocadas al "Y si..." que hubiera impedido el EA/incidente concreto.

ELABORAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS DE MODO EFECTIVO EN EL TERRENO

De nada sirve todo lo anterior sino podemos elaborar o realizar una reingeniería de los procesos, modificar las estructuras, implementar barreras y controles...Como de nada sirve ese trabajo si las soluciones se enfocan sin una adecuada visión de eficacia y eficiencia o sólo incrementando la presión burocrática sobre el personal sanitario 'de a pié' ó sin tomar en cuenta las soluciones que el propio personal sugiere; tampoco sirve de nada sino son tenidas en cuenta las mejoras que el grupo/unidad sugiere o si estas se diluyen con farragosos argumentos organizacionales y arduas batallas de 'parcelas de poder'. La implicación, el compromiso y el verdadero liderazgo se aprecia cuando llega el momento de la toma de decisiones que implican cambiar algo.

MANTENER UN SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS ADOPTADAS Y AFINAR SU RENDIMIENTO

Todo método de trabajo que se precie debe implicar el diseño de indicadores y herramientas que permitan saber si las medidas correctoras implementadas han sido adecuadas y qué efectos han tenido sobre el conjunto del sistema o los procesos a los que afectan. Cada modificación de las rutinas de trabajo implica un aprendizaje que conlleva nuevos riesgos que es necesario vigilar, también es absolutamente preciso mantener canales de comunicación rápidos para resolver dudas o situaciones que generen confusión en el personal implicado.

¿Y si conseguimos que NO OCURRA?

La metodología arriba expuesta puede parecer lógica y seguramente lo es si actuamos de modo "reactivo"; pero, si verdaderamente somos conscientes de que los incidentes/EAs suceden y queremos actuar con metodología deberíamos poder adelantarnos a los hechos. Contamos para ello con las pistas que nos ofrece la amplísima literatura sobre seguridad del paciente desarrollada en todo el mundo que nos ayuda a identificar los incidentes/EAs más frecuentes y con herramientas como el Analisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), Matriz de riesgos y Análisis de barreras. Este conjunto es el que nos lleva a la exelencia, al 10, a la meta de este trabajo "Primun non nocere".

LA ESCALA

Así pues para responder a la pregunta que da título a esta entrada no tenemos más que puntuar los apartados según las circunstáncias de nuestro centro/servicio y veremos las posibilidadas que (teóricamente) tenemos de aprender de nuestros errores y algo más.

• SER CONSCIENTES DE QUE LOS FALLOS EXISTEN: 10 puntos. Se puede medir esta consciencia realizando una encuesta como la señalada en otra entrada; traducción a su vez de una utilizada en el mundo anglosajón.
• CONOCER QUÉ FALLOS SE COMETEN: 20 puntos. La existencia de un sistema de notificación en el propio centro/servicio (10 puntos) ó en la comunidad (sólo 5 de los 10) como parte de un mecanismo de mejora de seguridad del paciente (5 puntos) que ofrezca retroalimentación a quien notifica (5 puntos).
• ANALIZAR LOS FALLOS COMETIDOS: 20 puntos. La existencia de un grupo de profesionales que gozen del reconocimiento de los dirigentes, de recursos y de formación (10 puntos) para la aplicación de herramientas de análisis de los incidentes/EAs ocurridos ó notificados de modo formal y sistemático (10 puntos).
  
• REALIZAR UN DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN. 5 puntos. Aprovechar los incidentes notificados para realizar estudios amplios sobre los procesos existentes y las barreras aplicadas desde la perspectiva de la seguridad del paciente en las áreas críticas que pueden presentar problemas similares.
  
• ELABORAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS. 15 puntos. Que las estructuras de mando de los centros/servicios muestren compromiso con la seguridad del paciente (5 puntos) teniendo en consideración las medidas propuestas y las soluciones sugeridas por el propio personal (5 puntos) e implementándolas de manera visible en el centro (5 puntos).
  
• SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS ADOPTADAS. 10 puntos. La realización de un seguimiento de las medidas aplicadas mediante indicadores (5 puntos) pero tambien manteniendo una comunicación abierta y rápida con el personal implicado (5 puntos).
  
• REALIZAR PROCEDIMIENTOS PROACTIVOS. 20 puntos. La creación de grupos de profesionales en las áreas críticas que (5 puntos), con el apoyo del grupo de seguridad del paciente aprendan (5 puntos) y utilicen herramientas proactivas -AMFE, Matriz...- para modificar sus procesos (5 puntos) de un modo contínuo (5 puntos)
  

Supongo que existen escalas mejor elaboradas y validadas para esto, pero cada quien puede realizar esto desde su puesto de trabajo y sacar su 'puntuación' (de la que me gustaría obtener feedback) y pensar en las grandes oportunidades de mejora que ofrece esta perspectiva.

Como recurso para todo ello el MSC y El plan de calidad tienen a disposición de todo el mundo un interesante "tutorial y herramientas de apoyo en Gestión y mejora de la seguridad del paciente" en formato Flash.

Otro día más 'just in time' para ir a lo mio...